凶险型前置胎盘95例临床分析

曹利娜

徐州医科大学附属医院妇产科，江苏徐州 221006

凶险型前置胎盘95例临床分析

曹利娜

徐州医科大学附属医院妇产科，江苏徐州 221006

目的 探讨凶险型前置胎盘患者的高危因素和治疗方法。方法 回顾我院2013年1月～2016年5月产科收治的95例凶险型前置胎盘的临床资料，将其分为植入组与非植入组，对比其子宫切除率等。将其中53例术前采用双侧髂内动脉预置球囊临时封堵术的患者（治疗组）与直接手术的42例患者（对照组）进行比较。 结果 （1）95例凶险型前置胎盘终止妊娠方式均采取剖宫产手术方法终止妊娠，并发胎盘植入26例，其中子宫切除切除16例（子宫切除率61.5%），非植入组69例，其中子宫切除切除5例（子宫切除率仅占7.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）术前采用双侧髂内动脉预置球囊预置临时封堵术的治疗方法未能明显降低子宫切除率，差异无统计学意义（P＞0.05） 。结论 对于多次流产史、多次剖宫产史的凶险型前置胎盘产妇要警惕并发胎盘植入，并且凶险型前置胎盘并发胎盘植入产妇子宫切除率明显增高，术前采用双侧髂内动脉预置球囊预置临时封堵术的治疗方法有待进一步大样本探讨。

凶险型前置胎盘；胎盘植入；子宫切除；双侧髂内动脉预置球囊临时封堵术

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的风险约为50%[1]。近年来，随着剖宫产率的升高，二胎政策放开，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，我院自2013年以来，收治凶险型前置胎盘例数有逐年增加趋势，常并发胎盘植入，增加子宫切除率，甚至危及母婴生命安全。本研究通过回顾性分析2013年1月～2016年5月我院收治的95例凶险型前置胎盘孕妇的临床资料，通过统计其大出血、并发症及子宫切除率，提高对凶险型前置胎盘的认识，同时对其治疗方案的制定提供一定的参考价值，尽量降低母婴危害。

1　资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性分析资料方法，在本院产科住院患者中收集资料，时间为2013年1月～2016年5月，共搜集到凶险型前置胎盘患者95例，其中伴发胎盘植入26例，未伴发胎盘植入69例。治疗上术前采用采用双侧髂内动脉预置球囊临时封堵术的患者53例，未采用双侧髂内动脉预置球囊临时封堵术的患者42例。入选标准：所有病例均为瘢痕子宫患者，术前由B超诊断为前置胎盘，最后均由手术证实，有无胎盘植入以术中发现及术后病理诊断为准。

1.2观察指标

将凶险型前置胎盘患者分为植入组和非植入组，回顾分析其术中出血量、子宫切除率、并发症发生率。

1.3治疗方法

将凶险型前置胎盘分为治疗组和对照组，治疗组：术前积极联系介入科，充分沟通采用双侧髂内动脉预置球囊临时封堵术的利弊及风险，介入术后直接至手术室行全麻下剖宫产术，术后拔除球囊，6h加压包扎，12h绝对制动，24h卧床休息；对照组：采用常规手术方法进行治疗：娩出胎儿后，注射卡前列素氨丁三醇、缩宫素，剥离胎盘后，对于出血量多、部分胎盘植入可采用缝扎止血、B-lynch缝合、局部切除等保守手术，严重者子宫切除[2-3]。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计学处理，其中计数资料以比率（%）表示，组间采用χ2检验，计量资料采用表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组出血量、子宫切除率及膀胱损伤等比较

95例凶险型前置胎盘术中出血量400～7000mL，植入组出血量1000～7000mL，非植入组出血量400～5000mL。植入组出血量≥2000mL的占84.6%（22/26），非植入组出血量≥2000mL的占18.8%（13/69），χ2＝35.11，P＜0.01；植入组子宫切除率61.5%（16/26），非植入组子宫切除率仅占7.2%（5/69），χ2=32.33，P＜0.01。植入组膀胱损伤4例（15.4%），非植入组膀胱损伤1例（1.4%），χ2=7.35，P＜0.01。差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表1　两组孕妇手术情况比较[n（%）]

2.2两组出血量、子宫切除率等比较

治疗组有53例接受介入治疗，即术前采用双侧髂内动脉预置球囊临时封堵术，对照组有42例未接受介入治疗，治疗组与对照组相比，治疗组出血量≥2000mL例数占35.8%（19/53），对照组出血量≥2000mL例数占38.1%（16/42），χ2=0.05，P=0.822；治疗组出血量≥3000mL例数占26.4%（14/53）；对照组出血量≥3000ml例数占26.2%（11/42），χ2=0.00，P=0.980；其中出血量≥5000mL共9例，治疗组占3.8%（2/53），对照组占16.7%（7/42）。治疗组子宫切除率为20.8（11/53），对照组子宫切除率23.8（10/42），χ2=0.13 ，P=0.722；治疗组胎盘植入占28.3%（15/53），对照组胎盘植入占26.2%（11/42），χ2=0.53，P=0.819。差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组孕妇手术情况比较[n（%）]

3　讨论

研究表明[1，4-6]，多次妊娠、人工流产史及剖宫产史能够加剧子宫内膜损伤，是凶险型前置胎盘的高危因素之一。受精卵的着床部位是影响剖宫产后再次妊娠结局的主要因素，剖宫产后子宫内膜受损，切口处内膜层生长较差，基层薄弱，绒毛一旦着床于此，底腿模形成不佳，绒毛容易侵入子宫基层甚至浆膜层，形成胎盘植入。近些年来，由于剖宫产率的增加，使得凶险型前置胎盘合并胎盘植入在临床中的发生概率有所增加。文献报道[2]，一次剖宫产后发生胎盘植入合并前置胎盘的概率为无剖宫产者的5.3 倍，而＞2 次的妇女再次妊娠其发生的概率则会达到39%，胎盘植入病例中70.2%合并前置胎盘。本统计数据显示近三年来我院凶险型前置胎盘合并胎盘植入发生率27.4%（26/95）。凶险型前置胎盘终止妊娠的方式首选剖宫产术[7-9]，术中发现其特点：胎盘植入位置常常较低，与膀胱粘连较重时，膀胱与子宫前壁下段分离困难，进而导致止血困难，容易出现无法控制的大出血，增加子宫切除机率及切除难度。本研究表明，凶险型前置胎盘伴胎盘植入的子宫切除率明显增加，出血量大，易导致脏器受损及失血性休克，甚至DIC，因此早期诊断是非常重要的，这样就能预计可能出现的后果，制定规范、个体化的治疗方案。

据研究表明[10]，预防性应用双侧髂内动脉临时球囊封堵术可以减少凶险型前置胎盘伴植入患者的出血量、减少相应并发症，并可以缩短手术时间及住院天数，是一种可行的、有效的治疗措施。统计本院三年来的数据表示，术前采用双侧髂内动脉预置球囊临时封堵术并没有明显降低大出血率和子宫切除率。分析原因：第一，未接受术前介入的对照组一部分原因为术前B超提示胎盘主要位于后壁、侧壁等，下缘达宫颈口，或并未完全覆盖子宫前壁下段瘢痕处等，沟通利弊、费用及风险后拒绝术前介入，甚至有部分患者不能接受术前介入可能导致的副作用及费用，直接拒绝介入，导致部分样本出现选择性[11-15]。第二，术中出血量、子宫是否切除与胎盘位置、植入面积、剖宫产次数等有关[16-20]。因此，我们还需要大样本、更细致的研究来更好的评价其临床应用效果，今后将进一步报道。

凶险型前置胎盘的预防首先，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，进而减少凶险型前置胎盘的发生；其次，产前门诊积极宣传阴道分娩的优势，增强第一胎阴道分娩的信心；第三，剖宫产术后做好避孕指导，避免意外妊娠，对于瘢痕子宫患者再次妊娠后，不打算继续妊娠的需尽早终止妊娠，打算继续妊娠的要做好宣传及产前检查，早发现，早干预。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：522-526.

[2]郑美云.剖宫产次数与前置胎盘和胎盘植入相关因素分析[J].中国临床医学，2003，10：299-230.

[3]Miller DA，Chollet JA，Goodwin MT. Clinical risk factor for placenta previa-placenta accrete[J].Am J Obstet Gynecol，1997，177（1）：210-213.

[4]Gielchinskya Y，Rojansky N，Fasouliotis SJ，et al.Placents Accrete-summary of 10 years: a survey of 310 cases[J]. Placenta，2002，23（2/3）：210-214.

[5]Comstock CH，Lover JJ，Bronsteen RA，et al.Sonographic detection of placenta accreta in the second and third tremesters of pregnancy[J].Am J Obestet Gynecol，2004，190（4）：1135-1140.

[6]Comstock CH.Antenatal diagnosis of placenta aecreta：a review[J].Uhrasound Obstet Gynecol，2005，26：89-96.

[7]Wu S，Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placentaion：twenty-year analysis[J].Am J Obstet Gynecol， 2005，192（5）：1458-1461.

[8]Baughman WC，Corteville JE，Shah RR.Placenta accrete: spectrum of US and MR imaging findings[J].Radiographics，2008，28：1905-1916.

[9]Baughman WC，Corteville JE，Shah RR.Placenta accrete: spectrum of US and MR imaging finding[J].Radiographics，2008，28（7）：1905-1919.

[10]赵馨，韩秋峪，王文亮，等.髂内动脉预置球囊治疗凶险型前置胎盘8 例疗效探讨[J].徐州医学院学报，2014，34（11）：773-774.

[11]Meng X，Xie L，Song W.Comparing the diagnostic valueof ultrasound and magnetic resonance imaging for placentaaccreta：asystematic review and meta-analysis[J]. Ultrasound Med Biol，2013，39（11）：1958-1965.

[12]Levine D，Hulka CA，Ludmir J，et al. Placenta accrete: eval-uation with color Doppler US, power Doppler US，and MR imaging[J].Radiology，1997，205（3）：773-776.

[13]梅又文，罗丹.预置髂内动脉球囊在胎盘植入及前置胎盘中的应用[J].现代妇产科进展，2014，26（8）：659-660.

[14]毛辉.双髂内动脉球囊闭塞术在凶险型前置胎盘剖宫产中的应用价值[J].中外医疗，2014，34（31）：20-22.

[15]刘金艳，王艳丽，石进，等.凶险性前置胎盘妊娠20 例临床分析[J].中国当代医药，2015，22（31）：114-116.

[16]王英兰，王硕石，张海鹰，等.凶险性前置胎盘127 例临床分析[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），2015，36（4）：348-352.

[17]林莉，郭晓辉，胡芷洋，等.植入性与非植入性凶险型前置胎盘120 例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2013，12（7）：539-540.

[18]王振辉，李晨辉.凶险型前置胎盘27例临床分析[J].实用妇产科杂志，2013，29（1）：77-79.

[19]刘俊，谢小琴.前置胎盘不同附着位置对剖宫产后再次妊娠母婴结局的影响[J].中国当代医药，2014，21（26）：31-32，35.

[20] 刘梅兰，陈慧，刘玉昆，等.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式及妊娠结局的探讨[J].中国当代医药，2014，21（33）：183-185.

Clinical analysis of 95 cases of pernicious placenta previa

CAO Li'na
Department of Obstetrics and Gynecology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006, China

Objective To study the risk factors and treatment of pernicious placenta previa. Methods The clinical data of 95 cases of pernicious placenta previa in our hospital from January 2013 to May 2016 were restrospectively analyzed. They were divided into implanttation group and non-implantation group. The hysterectomy rate and others were compared. Among them, 53 cases of preset patients were treated with temporary occlusion of bilateral internal iliac artery balloon before operation for the (treatment group), and 42 cases were were treated with directed operation. And they were compared. Results (1)95 cases of placenta previa terminated pregnancy were taken cesarean section operation method of termination of pregnancy, 26 cases were complicated with placenta accreta, and the uterus resection resection of 16 cases(hysterectomy was 61.5%), non-implantation group of 69 cases, and the uterus resection resection in 5 cases(hysterectomy rate is only 7.2%). The difference was significant(P＜0.05).(2)Preoperative balloon in within the bilateral iliac arteries can not reduce the uterus resection rate, and the difference was not significant (P＞ 0.05). Conclusion For many times abortion history, the history of cesarean section maternal placenta previa, it is necessary to be alert to concurrent placenta implantation. And pernicious placenta previa combined with placenta increta uterus resection rate increased obviously. The method of preoperative treatment of temporary closure of bilateral internal iliac artery balloon operation needs further large sample to be discussed.

Pernicious placenta previa; Placenta implantation; Hysterectomy; Bilateral iliac arteries in preset balloon temporary plugging technique.

R714.2

B

2095-0616（2016）18-76-03

（2016-07-18）