建设绿色智慧医院应把握的重要环节

刘建平

随着国家医疗卫生体制的改革和对医疗卫生事业的加大投入，各级医院的新改扩建工程不断增多，同时按照国家绿色生态发展战略和国家互联网发展战略要求，医院建设的起点越来越高，标准越来越严，如何切实搞好医院的各类新改扩建工程，使之既能满足广大民众的就医需求，又符合低碳环保、绿色生态、智能智慧、安全高效这一社会发展的主题，是摆在我们医院建设者面前的一项重要课题。结合医院建筑的主要特性，我认为以下几个管理环节是必须要重点把握的。

一、项目论证

无论是新建还是改扩建工程项目，前期的系统论证都是至关重要的，是搞好新改扩建工程项目的必要前提。

1、应制定一个切合实际的医院总体发展战略。所谓发展战略，就是依据当地的人口规模和人口结构、医疗卫生事业发展的水平、医疗体系的特点以及医院自身的特色和地位作用等各种要素，经过系统分析、科学论证，制定出的一个医院发展的思路、发展的方向、发展的目标。一个科学完善的发展战略，是实现医院良好发展前景的首要步骤。这个总体发展战略就是医院基础设施建设的基本遵循，包括医院建设的思路、建设的规划、建设的规模、建设的重点、建设的方案、建设的进度等。

2、应以学科特色引领医院基础设施建设思路。无论是综合性医院还是专科医院，在确定发展建设思路的时候，都应该紧紧围绕医院自身的学科特色，坚持优势学科优先发展，有潜力的学科重点发展。只有突出重点，有所为有所不为，才能为充分发挥自身优势创造良好的基础设施条件，才能为医院快速发展提供强有力的硬件支撑。真正把特色学科做强做精，把有发展潜力的学科做大做好。当然，医院的基本宗旨是服务于广大民众，因此，也不能顾此失彼，要充分满足广大民众的基本医疗保健需求，在突出重点的同时也要兼顾一般，平衡发展。

3、应分轻重缓急逐步实现医院建设发展意图。按照确定的医院发展战略目标和实现这一目标所采取的具体步骤，科学测算建设需求。根据医院所承担的使命任务和发展规划，认真评估现有建筑的功能，在此基础上系统测算建设规模，做到既留有发展余地，又不盲目建设。系统做好基础设施建设的整体规划和分步实施计划。根据学科发展进程、医疗服务需求和财力物力状况，统筹兼顾，循序渐进，积极稳妥、量力而行，力戒贪大求洋、追求奢华等脱离实际的非理性建设。要合理确定投资方向，任何一个新改扩建项目，投资都是有限的，经费的筹措也是不容易的，如何把有限的经费用好，发挥投资的最大效益，先建什么，后建什么，哪个功能用房急需改善，哪个功能用房必须调整，哪个医疗项目是医院的特色和支柱，哪个项目可以利用现有用房调整改造，哪个项目必须新建或扩建，都应做广泛的调研和分析，切实把钱用到刀刃上。本着急需建设的项目优先安排，关键性的项目重点筹划，规划计划环环相扣，避免短期行为，避免随心所欲，避免不必要的重复建设，避免在医院发展过程中基础设施建设不合理影响或制约医疗业务开展。

4、要周密考虑实施计划。有了初步的建设规模和方案，还必须有详尽的实施计划，由于医院建筑功能的特殊性，除了选址新建或重建项目外，一般在原址进行的改扩建工程项目，均是边营运边建设，大拆大建必然会影响医疗工作的正常开展，因此权衡利弊、综合论证，优化拆建方案十分关键。既要考虑长远，也要兼顾眼前，应集思广益，通过科学的评估，选择平稳可靠，综合利用，能够顺利过渡的方案。包括现有功能用房如何调整，建设周期如何确定，过渡期间采取什么临时措施，都应有比较系统的筹划和严密的实施计划，确保安全可靠的进行日常医疗工作的同时，严密有序的展开改扩建工程。

二、规划设计

新建一所医院需要进行全面的规划设计是不言而喻的，现有医院进行改扩建工程也必须进行系统的规划设计，应该说规划设计是所有医院新改扩建工程的基础性工作，也是必不可少的一步。规划设计应遵循以下几点：

1、要全面系统规划。首先要充分遵循总体发展战略。发展战略既然是医院的发展方向和目标，制定医院的建设规划方案当然就不能离开发展战略。应该在总体发展战略的框架下，按照基本建设客观规律，制定出切实可行的整体建设规划。从宏观上明确整体建设规模、具体实施步骤、资金筹措计划等等。其次，在进行改扩建规划时，应尽量整合已有建筑，使之融为一体，避免全部推倒重来，劳命伤财。同时为了避免见缝插针式的建设，确保医院建筑的整体布局合理，改扩建工程与整体新建工程一样，各种功能建筑都应处于相对合理的位置，并相互衔接紧密，每一项改扩建工程都应该是整体规划中的一部分，这个建设规划方案一旦形成，就不能朝令夕改，可以根据社会发展进步和医院的发展变化不断进行优化、完善和提高，但不能在实施的过程中不断否定，甚至推倒重来，更不能换一任领导换一个思路，今年建明年改，不仅造成损失浪费，而且影响医院长远发展。

2、要充分利用土地资源。土地属于不可再生资源，尤其是在大中城市的医院，土地资源越来越稀缺，改扩建可以利用的土地越来越少，新征土地成本也越来越高，因此，无论是新建还是改扩建项目，在制定建设规划方案时，都要集约规划、综合利用，精心设计、科学安排，在不突破规划建筑容积率和建筑密度的前提下，把规划条件用足。同时，根据建筑物的不同功能，系统优化布局，真正做到充分利用每一寸土地，最大限度的提高土地使用效率。

3、要充分利用现有建筑及设施设备。若不是新建一所医院，那么在做规划建设方案的时候，必须要充分考虑现有建筑及设施设备，有效加以利用或改造利用，避免大拆大建，造成资源和财力物力的浪费。应该对现有建筑及设施设备的使用功能、使用寿命进行全面准确的评估，能够保留的应尽量保留。协和医院在这方面应该说是我们学习的典范，院内的百年老建筑和近年来新建的医疗大楼浑然一体，共同承载着一个知名医院的历史使命。这种做法不仅是一种历史的传承，更是社会可持续发展的有效途径。正确处理好现状与发展的关系，是科学制定规划建设方案的一个重要原则，这不仅涉及到资源的有效利用，同时也是城市规划建设的基本出发点，必须充分考虑利弊得失，争取双赢效果。

4、要充分利用现有市政设施。一个城市的道路、水电气暖管网就好比人体的血脉，有效提供着各种最基本的保障和服务，在规划医院建设方案时，应充分利用这一基本平台。交通流线的设置、不同功能的安排应与周边道路交通系统相协调，避免运行不畅；详细掌握周边市政水电气暖的布设走向和接口位置，优化相应配套设施的设置，既能节约投资还能大大方便日常使用。另外，市政设施所提供的保障项目基本上都是安全和价格合理的，因此，只要市政配套有的都应尽量利用，不要再另起炉灶，特别是北方地区的冬季供暖，单独设置锅炉房不仅投入大、运行成本高，还要占用土地。

5、要确保功能配套实用。要坚持功能优先，在进行规划设计时，要本着建为用的原则，把功能配套放在重要位置。可以分步实施，但必须一次规划，防止顾此失彼，特别是水电气暖等基本保障设施以及必要的医疗辅助设施，最好是集中设置，并留有扩容余地。力求建筑造型简洁，医疗建筑首要的是突出其功能性，特别是在做改扩建工程规划设计时，为了有效地把不同时期的建筑融为一体，简洁造型是最可靠的方法之一，应避免一栋建筑一个风格，既不顾前也不顾后，这样就很难体现一个医院的整体建筑文化。不过讲求造型简洁，并不是不要医疗建筑的个性，总体的理念是既要融入城市整体大环境，又要追求鲜明的个性特征，力求成为一个显著的医院地标。充分合理组织交通，医院的交通组织是公共建筑当中最为复杂的，应在确保医患分流，洁污分流的基础上，紧密结合新老建筑的实际情况，充分发挥水平交通、垂直交通、地下交通、地面交通等各种交通形式的优势，按照安全、便捷、高效的原则，精心组织，整体优化，形成一个可靠的交通网络。达到整体环境优雅。随着时代的发展和管理者理念的更新，传统意义上的那种单一的医院环境已经被丰富多彩的宜人环境所取代。现代医院的环境应充分体现人文关怀，形成一个开放的人文环境，营造一个具有亲和力的就医康复场所，在规划设计上就应该使建筑和园林相互交映，浑然天成。坚持经费投入适当，实践证明，医疗建筑并非投入越多效果越好，因地之宜、因财力而宜，因专科特点而宜，才能实现可持续发展，特别是在建筑结构形式，建筑空间的选择上，不仅要考虑与环境的协调，更要考虑经费投入和运营成本，不能单纯模仿，必须注重经济实用。

6、慎建高层医疗建筑。近年来，国内医院基础设施建设发展很快，已经建成的和正在建设医院项目很多，其中不乏高楼大厦，有一种倾向就是医疗大楼越建越高，有的甚至追求建成一座城市的标志性建筑，个别医院对建筑外观形象的要求超过了对医疗建筑功能本身的要求，建设方案招标往往也是以外观形象决定取舍，这种建设理念我觉得有失偏颇。当然，高层建筑容积率相对较高，可以有效节约土地资源，从而节约建设投资，但是从医院运行特点规律看，医疗建筑特别是住院楼并不适宜高层建筑，除了垂直运输相对来说成本较高、效率较低外，最为关键的是住院患者大都行动不便，高层住院楼的消防疏散难度非常大，一旦发生火灾而消防设施不能及时有效处置的话，后果将不堪设想，国内前些年发生的几起医院火灾，都造成了及其惨痛的后果，况且发生火灾的还都不是高层住院楼，可以想象如果是高层住院楼后果会更加严重。因此，我个人认为，无论是在大城市还是中小城市，如果不是受用地等客观条件的限制，医院尽量不要规划高层建筑，多层最为适宜，小高层如果能够做到科学合理的使用也是可以的。去过欧洲的人都知道，几乎见不到医疗建筑是高楼大厦。

三、规划报批

任何一个医院的新改扩建工程都应符合当地的城市规划总体要求，并经报批取得规划许可证后才能开工建设，报批过程中应做好三个方面的工作。

1、精心编制规划方案。无论是新建还是改扩建规划方案都应该是整体编报，建筑控高、容积率、绿化率等指标必须满足所在区域的控制要求，水电气暖等基础设施的引入也要有明确的规划意见。

2、详尽沟通规划意图。为了取得地方规划部门的支持，有的单位在做规划设计方案过程中就请规划部门的有关人员参与，这是非常有效的沟通途径和办法。如果规划部门没有提前参与，在初步方案形成后，应与规划部门进行全方位的沟通协调，包括规划的设想、目的、做法以及实施步骤等，使之理解和认可。

3、认真听取各方意见。一个建设项目的付诸实施，除了规划部门监管外，还涉及地方政府的许多相关机构，如建设、交通、环保、人防、绿化、消防等主管部门，都应按照相关部门的要求，系统调整完善规划方案，为顺利审批奠定基础。

四、扩初设计

规划设计方案批准后，准备实施建设的项目工程即可进入扩大初步设计阶段，扩初设计应在规划设计方案框架内进行，这个工作虽然是由委托的设计单位来完成，但医院管理者必须全程参与，具体方案也应有医院来主导，只有这样，所建项目才能符合医院的意图和要求，这一阶段的工作尤为重要。

1、全面深化功能布局。根据单项工程建设规模和功能安排，各功能的特点和要求，各功能相互之间的关系，结合医院的运行管理模式，深入探讨，选择最优化，最合理化的布局。一般的原则是在同一建筑物内，应门急诊在下，住院在上，医技紧邻门急诊，同时方便住院患者检查，若门急诊、医技、住院是分开建设的，一般应是门急诊在前，住院在后，医技在中间，照顾到两头，保障功能既相对独立，又方便对各类患者及正常医疗工作实施有效服务。

2、科学安排医疗流程。流程的安排离不开功能的设置，虽然一些先进的管理手段可以有效优化医疗流程，但最为直接可靠的办法还是在进行功能布局的同时，安排好基本的医疗流程，流程的安排要确保患者第一，突出人性化，首先要考虑医疗安全，其次是便捷高效。

3、合理选择配套功能。医疗建筑的配套项目比一般建筑要复杂得多，除了水电气暖等基本项目外，还有医院信息、物流传输、医用气体、医护对讲等专门系统，特别是近年来有很多新技术新设备在不断推广应用，如楼宇自控、污物收集、直饮水、消毒水系统等等。应认真分析各个专业系统的具体功用和投资效益，结合医院实际合理选择，避免盲目使用，造成资源和资金浪费。

4、积极推进建筑管理智能化。如果说水电气暖是医疗建筑的血脉的话，那信息智能就是医疗建筑的神经。公共建筑特别是医疗建筑的智能化管理技术已经非常成熟，使用也非常广泛，包括建筑设备监控系统（变配电、冷热源、空调、给排水、送排风、电梯、照明等监视监控）；医疗设备监控系统（医用气体的供应与回收、手术部、大型医疗设备、消毒供应中心、生物安全实验室、放射源、多媒体现场教学、远程会诊等）；火警消防系统（报警、灭火、逃生）；安保系统（公共场所及重要场所实时监监控、门禁、巡更）；车场管理系统；互联网系统；电视电话系统；能源计量系统；背景音乐及紧急广播系统等等。应根据医院的管理保障模式和要求，对这些系统的需求做出评估，合理选择，避免盲目效仿。

5、努力实现医疗管理信息化。医疗信息系统主要包括：医院管理信息系统（含门急诊管理、病房管理、护理信息、病案管理、住院病人管理、病区药房管理、医院药事管理、医疗统计、人事工资管理、财务核算管理、物流管理、办公自动化、医疗文献管理、远程医疗、质量控制、区域卫生信息等子系统）；医院临床信息系统（含门急诊医生工作站、病区医生工作站、电子病案、手术信息、检验信息、病理信息、影像信息等子系统）；综合医疗信息管理系统（含触摸屏信息查询，公共显示等子系统），医院专用系统（含呼叫对讲、电子叫号、视频视教等子系统）。应根据拟建建筑规模或医院整体规模，医院的管理模式，所处的环境条件，按需配置。

6、要始终坚持人性化医疗建筑的理念。医院是为身心有疾患的人群咨询、治疗、修养、康复的特殊环境，无论是新建还是改扩建医院，人性化的理念必须贯穿始终。要精心营造内外环境，充分体现舒适温馨。室内可根据不同就诊群体、不同使用功能设置不同的环境格调与色彩，室外可充分利用不同的空间营造宜人的园林景观和休闲场所；水平垂直交通都应做到无障碍，所有通行线路都要确保防滑，方便各类就诊人员及各种保障物品的通行；走廊、电梯、卫生间等部位都要相应设置方便特殊伤病人员依附的可靠设施；公共空间要体充分现方便实用，尽量设置休息等候、提供方便食品及日用品，为就医人员提供便利。

7、充分重视新设备新材料的应用。在考察选择各种建筑设备及材料时，不仅要关注传统的可靠性好的设备和材料，更要关注一些新型的更新换代的产品，如通风空调的末端冷板辐射、轨道物流系统、箱式物流系统、制氧系统、污物收集系统以及抗菌材料、耐腐蚀材料、耐磨材料等等。可对这些设备材料的直接成本、运行成本、综合性能、使用寿命等进行全面的分析比较，理性选择使用。

8、积极采用新型节能高效设施设备。近年来，随着社会发展转型，市场上新型节能高效设施设备越来越多，尤其是替代传统能源方面的，如地源热泵、水源热泵、空气源热泵、光伏、太阳能等，还有冰蓄冷、隔热玻璃以及LED照明。同等条件下应该优先采用这些设施设备，可以有效降低建成后的运行成本。

9、精确计量能源资源使用情况。医院是能源消耗大户，水电气暖的使用都要做到分户精确计量，方便实行精细化管理，在进行管线的铺设设计时要充分考虑到这一点，避免共用混用，分不开算不清，确保在运行管理时谁使用谁付费，列入成本核算，与绩效挂钩，减少损失浪费。

10、科学设置设施设备节能管控装置。按照绿色节能的总体要求，与建筑设计相关专业人员和设备厂商深度沟通，充分运用节能设计和节能管控设施，促进各类设施设备高效节能运行。如通风空调系统变频、热回收控制，电梯扶梯节能控制，部分区域照明声控光控等。只要能够采取节能措施的设施设备和系统，都要尽可能的采用节能措施，以降低能耗，提高使用效率。

11、及时把握工程概算经费。为了控制工程投资，在委托设计时一般都要明确限额设计，初步设计概算不应超过投资估算，如超出限额应及时对方案进行必要调整。这个环节控制好了，建设过程中不出现大的变更，工程总投资也就控制住了。

五、施工图设计

施工图设计应在扩大初步设计方案审查确定后进行。施工图是工程施工的全部依据，施工图的优劣直接关系到建设项目的效果和经费的有效控制，这一阶段也同样离不开医院的密切配合。

1、给予相应的设计时限。施工图设计伴随着大量结构计算和各专业的相互配合，不仅需要强有力的专业设计班子作支撑，而且也必须要有充分的时间作保障，具体的完成时限应与设计单位研究商定，尽量避免边设计边施工，那会给后续工程带来许多的不确定性。

2、全程监控施工图质量。设计单位在进行施工图设计时应严格执行相关规范。大宗设备、建材的应用应与设计单位一起论证，重要部位的施工做法应反复比较，优中选优，事关医疗使用功能方面的一些特殊需求应征求相关医疗科室意见，形成共识。

3、尽量减少功能调整变更。工程设计方案的调整、完善、优化应力求在扩大初步设计阶段确定，施工图设计阶段再作变更，不仅要延长设计时间，更是牵一发动千钧，结构、建筑、水电气暖等各专业相互穿插，若有调整各专业都要更变。当然，个别必须调整的内容，也要本着实事求是的原则，果断决策。

4、同步完成工程经费预算。预算是工程招标、施工、结算控制的重要依据，一般情况下，预算不应超出概算。预算也是一项专业性及强的工作，必须委托专门的单位或部门编制。

六、工程招标

各级政府机关对工程招标都有明确的要求，对招标组织程序也有具体的规定。作为医院管理者，在招标过程中应重点关注与工程质量和造价密切相关的几个问题。

1、选择技术力量强的总包队伍。有实力的施工队伍不仅管理规范，而且质量有保证，可以省去医院管理者大量的精力，在选择招标入围队伍时，一定要对其资质、业绩、信誉等进行全方位考察，采取有效措施防止挂靠队伍等不正规施工企业入选。

2、制定严格的投资控制措施。招标不仅是招施工队伍，同时还要通过招标达到控制或降低工程投资的目的，在招标过程中，应重点明确控制经费的各项措施和要求，防止中标进场后出现大的经费调整。

3、选择专业队伍分包专项工程。医疗建筑专项工程多投资数量大，技术要求复杂，施工质量达不到规定要求会直接影响日后的使用，尤其是专业性很强的设施设备，必须要选择专业厂家或专业队伍承揽安装施工，确保建成后的安全运行和正常使用。

4、坚持合理低价原则。项目经费需要严格控制，但不能只为了省钱，在工程采购招标中无限度的压价，也不能采取恶性竞争的方式让投标方大打价格战，这样做的结果是，价格可能下来了，但工程质量就难以保证，在市场经济环境下，谁都不可能做赔本的生意。这有坚持合理低价的原则，通过正当竞争挤出不合理报价，保证投标方的成本支出和合理利润，这样才能既保证质量又不多花冤枉钱。

5、签订严密的工程施工合同。各项招标最终都要落到签订合同上，签订工程合同是整个工程建设管理的核心环节之一。经费控制、工期、付款方式、洽商变更、技术服务等关键事项都必须一一写进合同，每一条款都必须严密，不留有任何余地。

七、工程监管

施工队伍进场，繁重的工程监管就开始了，工程监管涉及工程建设的全方位，全过程。想要有效实施工程监管，关键是要抓住施工管理的重中之重。

1、组建一个精干的现场监管协调小组。现场监管是一项专业性很强的工作，必须要有相应的专业技术人员来管理，比较大的工程建设项目现场应配备结构、建筑、强弱电、给排水、暖通空调等专业的工程技术人员，重要工序跟班作业，重点事项及时协调，重大问题及时解决。

2、选择可靠的工程监理机构。工程监理是建设单位聘用的依法进行施工现场管理的专门机构，现场的计划安排，设备材料的进场验收，操作规程的现场督查，施工安全有效管控，工程量、工程变更的审核确认，结算的初步审查等等都是监理应履行的职责，选择了一个负责任的监理机构，可以减轻医院管理者大量的日常管理事务。

3、科学安排建设工期。工期的安排与经费的开支直接相关，合理的工期也是投资控制的关键，工期拖得很长或者不按客观规律办事，一味的赶工或者窝工都会相应的增加经费开支，应根据当地的气候条件，项目的前期准备以及经费的筹措等情况，综合考虑，精心安排，尽量避免大规模的窝工或赶工现象发生。

4、落实有效的现场质量监督。工程质量监督是医院上级工程主管部门实施业务管理行为。医院作为建设单位要积极配合这项工作的现场落实，各道工序，各个单项工程特别是隐蔽工程完成后，要及时协调质量监督部门到现场监督验收，未经质量监督部门的验收不得进行下一道工序的施工。

5、坚持使用合格的符合环保要求的设备和材料。要对所有的建筑设备及材料的参数质量、节能环保性能进行系统有效的监控把关，不符合要求特别是不符合节能环保标准要求的坚决不用，要层层落实施工管理责任，防止承建商和设备厂商以次充好，发现不符合要求的设备材料要果断采取措施，及时更换，杜绝后患。

6、制定严密的工程进度计划安排。早竣工早出效益，应在保证工程质量的前提下，尽量缩短工期，进度计划的制定既要切合实际，又要紧凑科学，一方面要与施工单位进行有效协商，另一方面要确保订购的各项建筑设备按期到贷，保证各个环节有效衔接。可靠的进度计划能为现场管理提供一个有效的执行依据。

7、科学统筹各分项工程交叉作业。在工程建设过程中，总包与分包之间，土建与设备安装之间相互穿插，相互制约，处理不到位就会影响工期，影响质量。建设单位必须站在全局的高度科学安排，统筹协调，努力做到不窝工，不返工。充分发挥各方的积极性，保证进度，保证质量。

8、认真组织分项工程验收和整体验收。组织验收是确保工程质量合格的综合环节，所有的分项工程及整体工程都必须通过验收才能交付使用，验收不合格的项目必须进行返工，直至复验合格为止。组织验收时，施工及管理各方必须到场，并对验收情况作出认定。

9、要及时办理工程经费审核结算。为了确保工程造价合理，审核审计应严格按照合同约定，由工程主管部门委托或授权的专业机构进行。审计是控制不合理经费开支的一个重要手段，为了确保审计工作的有效性，最常用的做法是在工程建设全过程中进行跟踪审计，可以事前审报价，将不合理报价部分及时审减，事后审结算，准确核对实际工程量和定额，客观公正地核定项目经费开支。审核审计结果经建设单位和施工单位确认后才能作为结算依据。

八、事关医院重大安全的硬件设施安全措施要到位

1、医疗设备的防护和屏蔽要规范。CT、核磁、X光、放疗设备等大型医疗设备的运行环境，必须按照规范采取防护或屏蔽措施，一定要选择有相应设计、施工资质和实践经验的正规企业来组织设计施工，工程完工后必须委托具有相应资质的第三方进行全面检测，合格后方可投入使用。

2、危险源的管理措施要严密。放射源、医用气体、压力容器及其他危险品的存放位置及区域、建筑结构及空间，要严格按照相关规范和要求进行设置。实时监控、看守等硬件设施设备也要一次性做到位，确保规范运行和管理。

3、医疗污物污水处理设施要完善。在医疗流程设计上严格做到洁污分开，污物的存放空间、运送通道、都不能与其他人流物流交叉，消毒环境、设备、流程要绝对可靠。医疗污水必须经过处理达标后，才能排放或接入市政污水管道，污水处理站应设置在下风向，要合理选择污水处理设备和工艺，保证可靠运行。

4、感染环境设置要严格。感染门急诊及住院治疗区域环境都必须自成体系，单独设立出入口，通风空调系统不能与其他区域相通，内部流程要科学，消毒设施设备要合理配置，在硬件设施上不能存在发生院内感染的漏洞和隐患。

5、供电保障方案要可靠。按照医疗机构的用电特点，在确保出现临时停电的情况下，立即切换备用电源，以保证抢救、手术、检查等重大诊疗活动不间断。必须设置双路供电，同时备有临时自发电装置，切实做到随时能够自动切换，确保万无一失。