纵隔大B淋巴瘤22例临床分析

王坤宇+童向东++曲家骐++王述民++孟凡武+郝春阳

[摘要] 目的 对纵隔大B淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBCL）的临床表现、诊治方法及预后进行系统剖析。 方法 收集1996年7月～2013年1月我院胸外科接治的22例经病理确诊为纵隔大B淋巴瘤患者的临床资料，进行回顾性分析和研究，并依照是否采取手术分成手术组（12例）和保守组（10例），对两组生存情况进行比较分析。 结果 本组22例患者的平均生存时间为（43.6±3.7）个月，3年生存率达54.5%；手术组和保守组患者的生存期、3年生存率差异均无统计意义（P>0.05）；此外，手术组有6例患者术前合并上腔静脉综合征，手术后有明显改善；保守组有2例术前合并上腔静脉综合征，连续化疗2～3周期后得以缓解。 结论 对于PMBCL患者，手术的切除率不高，且对生存期无明显影响，但可在近期有效缓解上腔静脉综合征，且可作出更为准确、全面的病理诊断。

[关键词] 纵隔；大B细胞；淋巴瘤；临床特征

[中图分类号] R734.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0049-03

Clinical analysis of 22 cases of mediastinal large B lymphoma

WANG Kunyu1 TONG Xiangdong2 QU Jiaqi2 WANG Shumin2 MENG Fanwu1 HAO Chunyang1

1.Department of Thoracic Surgery， Anshan Central Hospital in Liaoning Province， Anshan 114001， China； 2.Department of Thoracic Surgery， the General Hospital of Shenyang Military， Shenyang 110015， China

[Abstract] Objective To systematically analyze the clinical manifestation， diagnosis and treatment， and prognosis of primary mediastinal large B-cell lymphoma（PMBCL）. Methods The clinical data of 22 patients with PMBCL who were admitted to the Department of Thoracic Surgery in our hospital and diagnosed by pathology were collected from July 1996 to January 2013 and retrospectively analyzed and studied. They were assigned to the operation group（12 cases） and conservative group （10 cases） according to whether the operation was performed， and the survival of the two groups was compared and analyzed. Results The average survival time in the 22 patients was（43.6±3.7） months， and the 3-year survival rate was 54.5%； the survival time and 3-year survival rate of the patients in the operation group and the conservative group were not significantly different （P>0.05）. In addition， 6 patients in the operation group were complicated with superior vena cava syndrome before operation and improved after operation. 2 patients in the conservative group were complicated with superior vena cava syndrome before operation， and the symptoms were alleviated after continuous chemotherapy for 2 to 3 cycles. Conclusion For PMBCL patients， surgical resection rate is not high， and the surgery has no significant effect on survival. But it can effectively relieve the superior vena cava syndrome in a short term， and can make a more accurate and comprehensive pathological diagnosis.

[Key words] Mediastinum； Large B cells； Lymphoma； Clinical characteristics

纵隔大B淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBCL）是临床上较为少见的恶性肿瘤，属于弥漫大B细胞淋巴瘤的一个主要类型[1]。现阶段，临床普遍认为该肿瘤发生于胸腺内髓质B细胞，其在世卫组织明确的恶性淋巴瘤中是相对罕见一种，其发生率在所有非霍奇金淋巴瘤中仅占1.5%～3.0%，而在弥漫大B淋巴瘤中占6%～10%[2-3]。该病多发于年轻女性群体，原发性PMBCL的临床表现主要是局部侵袭[4]。当前，还尚未发现和找出特异性危险因素。为此，本文对我院近年来收治的22例纵隔大B淋巴瘤患者的临床资料回顾分析，探讨临床胸外科术在治疗中的价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

对我院胸外科1996年7月～2013年1月收治的22例经病理确诊的纵隔大B淋巴瘤患者临床资料，均通过病理组织、血生化等检查确诊，均符合WHO制定的PMBCL诊断标准[5，6]。其中，男9例，女13例；年龄20～74岁，平均（34.6±2.7）岁；临床表现主要是咳嗽、胸痛、胸闷等，部分患者伴有发热。根据ANN-ARBOR分期，Ⅰ期、Ⅱ期共15例；Ⅲ期1例；Ⅳ期6例；合并上腔静脉综合征8例；巨大肿块15例（直径≥10 cm）。依照治疗方式不同分成手术组和保守组，分别为12例和10例，两组在性别、年龄、病情病程等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 临床诊断 胸部CT检查，所有患者均接受胸部CT扫描，应用TF4500 CT机进行检查，依照胸部正侧位片定位开展胸部扫描。层厚、层距均为10 mm；扫描时间2.8 s/层，均行增强扫描。前、后纵隔肿块分别为18例和4例。此外，手术治疗患者在术后实施病理检查。保守治疗患者中有6例实施CT下穿刺活检，1例进行浅表淋巴结活检，2例实施CT下穿刺未获得明确结论后改为胸腔镜活检，1例在CT下穿刺未得到明显结论后改行浅表淋巴结活检。

1.2.2 临床治疗 （1）12例手术治疗患者，实施原发病灶切除术，包括2例肿瘤物全部切除术，10例姑息肿瘤切除术；术前6例合并上腔静脉综合征患者，4例再次进行穿刺活检未得到确切结论后，改成开放式姑息肿瘤切除术，2例在术前未能确诊有纵膈肿块而采取手术治疗。本组患者在手术后再进行CHOP化疗，即由环磷酰胺、泼尼松、阿霉素及长春新碱药物构成的方案；具体为：环磷酰胺750 mg/m2 iv D1、D8；阿霉素50 mg/m2 iv D1；长春新碱1.4 mg/m2 iv D1、D8；强的松80 mg/d po D1～5。化疗2～10周期，另外有4例同时对病灶累及区进行放疗。（2）10例保守治疗患者，均采取CHOP化疗，连续2～12周期，有4例同时对纵隔病灶区进行放疗，另有1例患者在化疗疗得到缓解后接收自体干细胞移植治疗。

1.3观察指标

本组患者均在治疗后进行门诊、复查及电话等方式随访，了解患者的生存期和生存率[7-9]。其中，保守组生存期自第1次化疗当天计起，手术组则从手术完成当日计起，均在2016年1月终止，按月计算。对于失访及存活的用删失值表示。

1.4统计学方法

本研究资料统一录入Excel予以整理和分类，再应用SPSS 12.0统计学软件对患者的生存期、3年生存率进行统计分析，采用Kaplan-Meier法来分析患者的生存情况，并通过log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的生存情况

所有患者均接受2～50个月随访，平均（31.2±4.5）个月，在随访时间上差异不明显。22例患者的生存期平均为（43.6±3.7）个月，3年生存率为54.5%（12/22），见图1。另外，两组患者平均生存期分别为（44.1±1.2）个月、（42.5±1.3）个月，手术组和保守组的整体生存期差异无明显统计意义（t=0.019，P=0.251）；两组3年生存率分别是58.3%（7/12）、50.0%（5/10），差异无统计意义（χ2=0.883，P=0.355），见图2。

2.2合并上腔静脉综合征

手术组6例合并上腔静脉综合征患者术后明显改善；保守组2例合并上腔静脉综合征，在连续化疗2～3周期后得以缓解。

3讨论

3.1 关于PMBCL

当前，临床上原发性纵隔肿瘤类型较多，主要有胸腺瘤、淋巴瘤等[10]。而这些肿瘤的临床症状表现很相似，大多数表现为肿瘤物局部性占位或侵袭，进而引起胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状，不具特异性[11]。即便通过超声、CT等影像学检查也无特异性，譬如：进行胸部增强CT检查，大部分病例显示密度不均匀的前纵隔占位。本研究中，22例患者在初诊时大部分为前纵隔肿块，CT影像显示肿块直径在10 cm以上的病例共有16例，手术组与保守组均有8例。而PMBCL在纵观肿瘤中相对较少，该病主要发生于20～30岁人群，有报道称，女性患者多于男性，本研究中男女患者比不大[12]。

现阶段，临床上对于PMBCL治疗通常是在化疗基础上配合放疗、营养支持等治疗，具体采取CHOP或者R-CHOP方案进行化疗，连续进行5～8个周期，在此基础上进行局部放疗，有些患者在化疗得到良好缓解后移植自体干细胞。但不管是单纯化疗，还是放化结合治疗的预后效果不一。

3.2 PMBCL的手术治疗

胸外科手术是PMBCL患者早期治疗的重要方式。对于手术指征的掌握极为关键，本研究中手术治疗患者主要在于有效缓解上腔静脉综合征并发症，而不是全部切除；另外，就是在穿刺活检后未能得到确切的病理结论[6，13]。手术组除了有1例病理在检查中发现存在前纵隔肿块外，其他病例都是不同程度的胸闷、胸痛、憋气等症状，在就诊时肿块已很大，有的已占位全部前纵隔，且呈侵袭式生长，累及上腔静脉、肺动脉等血管和膈神经，并对双侧胸膜、肺脏等组织造成侵犯，使患者胸腔、心包等有一定积液。本组有15例病例肿瘤物的直径超过10 cm。本研究中，术前患者均进行穿刺活检，但肿瘤物生长快，坏死组织多，通常反复次穿刺难以明确结论；同时，上腔静脉综合征发展快，为有效缓解局部压迫及获得准确病理结论而实施开放式探查、姑息切除术。手术组2例接受肿瘤切除术、上腔静脉人工血管置换术，但未能达到全部切除术的效果。术后进行6～10周期化疗，并加以纵隔放疗，然而考虑到合并上腔静脉综合征患者在术后近期内可有效改善病症，所以在合并该病症时，如未能采取手术方式治疗，倘若化疗效果不佳、病情发展等，则会大大增大化疗阶段的风险，而失去持续治疗的机会[14]。但是手术能够迅速缓解此并发症，进而为术后化疗和放疗创造更好的机会。通常术后接受6～9个周期化疗，一些患者再针对病灶进行放疗，术后的生存期和生存率和常规化放疗比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

临床研究指出，纵隔大B淋巴瘤的临床诊断，主要通过血病理学检查进行。而细针穿刺不适合淋巴瘤早期诊断依据，但在难以开展淋巴肿瘤切除或组织切取活检的患者，可结合流式细胞仪测定为临床诊断提供必要依据[15]。针对PMBCL来说，肿瘤病灶大多数局限在纵隔部位，不存在浅表性肿大淋巴结，这给诊断带来较大难度。且肿瘤组织生长快，一些患者通过多次穿刺也难以确诊。而临床手术不仅可迅速缓解合并症影响外，还能够为诊断提供必要的病理标本，提高诊断的准确性和及时性。

本研究22例患者的生存期和3年生存率比国外前瞻性临床研究要低，原因可能是和本组病例数偏少和随访时间偏少存在关系。另外，大多数患者术前未得到确诊，主要是前纵隔占位而入院诊治，多次穿刺活检未得到确切结论，对该部分患者建议在开胸探查术前先进行纵隔镜活检，如此可有效减少手术创伤，避免患者过度手术。对接受化、放疗后，再实施胸外科术治疗的可行性和效果还需深入研究。

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（收稿日期：2016-07-12）