地佐辛不同给药方式对瑞芬太尼麻醉效果影响

黄云波+许伟

[摘要] 目的 研究地佐辛不同给药方式对瑞芬太尼复合麻醉术后苏醒期拔管及镇痛镇静效果的影响。 方法 选取2015年1月～2016年4月我院接收的68例择期行腹腔镜全子宫切除术患者为研究对象，采用随机数字表法分为A、B两组，每组34例。所有研究对象均给予瑞芬太尼复合麻醉；A组患者于手术结束前30 min给予0.2 mg/kg地佐辛肌肉注射；B组患者于手术结束前30 min给予0.2 mg/kg地佐辛静脉注射。比较两组患者不同时间点（苏醒时及苏醒后1 h、2 h、4 h）的疼痛程度，术后躁动评分及镇痛满意度等镇静镇痛指标。 结果 与B组患者比较，A组患者苏醒时及苏醒后1 h、2 h及4 h疼痛程度较低，差异均有统计学意义（P<0.05）。与B组比较， A组患者躁动评分降低，拔管、清醒时间及手术后呼吸恢复时间缩短，恶心呕吐、低血压等不良反应发生率以及丙泊酚应用率降低，镇痛满意率升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 肌肉注射地佐辛有助于减轻瑞芬太尼复合麻醉手术患者浅麻或者麻醉消失后疼痛对机体的刺激及苏醒期躁动发生，相较于静脉注射镇痛镇静效果更佳。

[关键词] 瑞芬太尼；复合麻醉；地佐辛；给药方式；镇痛效果

[中图分类号] R614.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0124-04

麻醉是手术过程中的重要环节，麻醉药物的使用能够有效减少患者术后躁动、疼痛发生率，而瑞芬太尼由于吸收诱导速度快、生物半衰期短患者苏醒快等优点，成为择期手术中使用最为广泛的麻醉药物[1]。但是文献报道，瑞芬太尼在体内清除速率快、血药浓度下降快，患者容易出现术后疼痛等不良反应[2]，地佐辛是临床常用的瑞芬太尼复合麻醉辅助药物[3]，但是对于其给药方式尚无统一标准，本研究选取68例择期行腹腔镜全子宫切除术患者为研究对象，对此进行初步探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年4月我院接收的68例择期行腹腔镜全子宫切除术患者为研究对象，年龄40～62岁， ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均知情同意，签署知情同意书，排除合并心、肝、肾、脑、造血系统、呼吸系统等严重疾病者。入院后采用随机数字表法将68例患者分为A组及B组，每组34例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

麻醉诱导方法：术前禁食12 h，禁水6 h，入手术室后开通外周静脉通路，给予气管插管后进行机械通气，潮气量设定为8～10 mL/kg，吸呼比设定为1：2。麻醉诱导药物咪达唑仑0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg。麻醉诱导成功后开始手术。术中麻醉维持方法：在患者进行手术的过程中静脉滴注瑞芬太尼维持在0.2～0.3 μg/（kg·min），静脉泵入的丙泊酚为15～25 mL/h，且要吸入0.5～0.8 MAC的七氟烷。

A组患者于手术结束前30 min予0.2 mg/kg地佐辛肌肉注射。B组患者于手术结束前30 min予0.2 mg/kg地佐辛静脉注射。

1.3 评价指标

（1）采用疼痛视觉模拟评分（VAS）比较两组患者不同时间点（苏醒时及苏醒后1 h、2 h、4 h）的疼痛程度。VAS评分[4]：用1条10 cm长的直尺，患者将自己感受的疼痛强度标记在直尺上。受试者面对无刻度的一面，研究者观察有刻度的一面。0 cm 表示无痛（0分）；0～2.5 cm表示偶发或活动时轻微疼痛（2分）；2.6～5.0 cm表示活动时疼痛，休息时无疼痛（4分）；5.1～7.5 cm表示活动时疼痛，休息时亦可有自发痛（6分）；7.6～10 cm表示极痛，不可忍受（8分）。

（2）比较两组患者术后躁动评分（Riker镇静和躁动评分表）、拔管时间、清醒时间（麻醉结束至清醒）、呼吸恢复时间。Riker镇静和躁动评分表[5]：拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员， 在床上辗转挣扎为7分；需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管为6分；焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静为5分；安静， 容易唤醒， 服从指令为4分；嗜睡， 语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又讯即入睡为3分；对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动为2分；对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令为1分。

（3）比较两组患者恶心呕吐等不良反应发生率、丙泊酚应用率及镇痛满意情况。满意度评价[6]：镇痛结束或终止时，患者根据术后疼痛程度，并发症发生情况及处理情况，术后疼痛管理巡视情况，分为十分满意、满意、基本满意、不满意 4 个等级，主观做出评价，满意率=（十分满意例数+满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析；计量资料以（x±s）表示，采用t检验或者F检验；计数资料以百分比或者例数表示，采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者苏醒后不同时间点疼痛程度VAS评分比较

与B组患者比较，A组患者苏醒时及苏醒后1 h、2 h及4 h疼痛程度较低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者躁动评分及拔管、清醒、恢复时间比较

与B组比较，A组患者躁动评分降低，拔管、清醒时间及手术后呼吸恢复时间缩短，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者不良反应发生率、丙泊酚应用率及镇痛满意率比较

与B组比较，A组患者恶心呕吐、低血压等不良反应发生率以及丙泊酚应用率降低，镇痛满意率升高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。对于出现寒颤的患者给予物理保温措施，轻度低血压、心动过缓、恶心呕吐患者不进行处理，停药后自愈，严重者给予去甲肾上腺素等药物对症治疗。

3 讨论

目前，手术成为临床主要的治疗手段之一，但是有文献报道[7，8]，手术过程中患者自身性生理功能降低，对疼痛耐受性较差，如果不进行镇痛干预或者镇痛效果较差会出现肾上腺皮质激素、血管紧张素Ⅱ分泌异常，进而诱发心血管副反应。此外，由于伤口的机械损伤，或者术后膈下积血积液等，90%的患者在术后会产生疼痛感觉，其发生会对患者的功能状态造成影响，进而影响患者预后[9]。麻醉是外科手术中必不可少的环节，也是镇痛的主要手段之一。瑞芬太尼作为新型的μ型阿片类静脉麻醉药，由于起效快、不受年龄等因素影响、长时间输注不显著延长拔管时间等优点，是使用最为广泛的麻醉药物，但是其吸收入血速度快、作用维持时间短，导致其单独使用麻醉效果并不理想，同时，其会刺激神经末梢的感受器让儿茶酚胺类物质释放进入血液，导致术后痛觉敏感，诱发痛觉过敏[10-12]。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，属于阿片类激动-拮抗剂，能够通过激动阿片κ受体及δ受体产生镇痛、镇静作用，研究表明[13]，将其用于瑞芬太尼复合麻醉能够降低应激反应程度，减轻浅麻或者麻醉消失后疼痛对机体的刺激及苏醒期躁动发生。目前，地佐辛的给药方式有两种，即静脉给药与肌肉给药，本文针对“不同给药方式对瑞芬太尼麻醉镇痛镇静效果影响”进行研究，结果显示，与静脉注射的B组患者相比，肌肉注射的A组患者苏醒时及苏醒后1 h、2 h、4 h的疼痛程度显著降低（P<0.05），同时躁动评分显著降低（P<0.05），拔管、清醒时间及手术后呼吸恢复时间显著缩短（P<0.05），提示相较于静脉注射，肌肉注射地佐辛有助于降低苏醒期躁动的发生，镇痛镇静效果更佳。进一步分析取得较好镇痛镇静效果的原因，考虑与静脉注射地佐辛，患者需要浓度在15 min达到峰值，而肌肉注射吸收较慢，30 min后才能达到峰值，且峰值低于静脉输注，使药物在体内药效时间可以持续3 h以上有关[14，15]。文献报道[16]，使用阿片类药物镇静镇痛时，患者容易发生恶心呕吐等副反应，本研究中肌肉注射的A组患者恶心呕吐等不良反应发生率显著低于静脉输注的B组，提示肌肉注射地佐辛的安全性更高，也与肌肉给药后，地佐辛以较低浓度存在体内发挥药效，外周和中枢交感神经系统紧张性较低有关。

伤害性感受器一旦建立持久性兴奋和疼痛行为会影响镇静镇痛药物的使用效果，因此，理想的镇痛措施是在有害刺激作用于机体之前发挥药效作用，过早发挥作用会影响患者术后胃肠功能恢复，而延迟作用则达不到镇痛效果。本研究根据文献报道的地佐辛不同给药方式血药浓度达到峰值的时间，确定于手术结束前30 min给予地佐辛，为地佐辛给药时机的选择提供了依据。研究发现[17，18]，镇痛镇静药物的使用剂量与患者生命体征变化及各种不良反应发生具有相关性，也是影响患者预后的因素之一，但是临床上对于地佐辛辅助瑞芬太尼复合麻醉的使用剂量未严格规定，也没有统一的要求。本研究中参照既往研究，选择给药剂量为0.2 mg/kg，也是不良反应较低的重要原因之一。

综上所述，肌肉注射地佐辛有助于减轻瑞芬太尼复合麻醉手术患者浅麻或者麻醉消失后疼痛对机体的刺激及苏醒期躁动发生，相较于静脉注射镇痛镇静效果更佳。

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（收稿日期：2016-06-08）