膝骨关节炎中医证型与常见临床指标之间的关系研究

潘雪++王伟钢

【摘 要】目的：通过对既往病例的研究，运用统计方法观察膝骨关节炎中医辨证分型与常见临床指标如C-反应蛋白、红细胞沉降率、X线检查之间的关系，为临床工作提供新的参考。方法：选取115例膝骨关节炎患者归档病历作为研究对象，依据证候诊断标准对患者进行辨证分型，统计膝骨关节炎的证型分布规律，并分析膝骨关节炎患者中医辨证分型与临床观察指标之间的关系。结果：①构成比：风寒湿痹证占46.96%（54/115），风湿热痹证占13.04%（15/115），瘀血痹阻证占25.22%（29/115），肝肾亏虚证占14.78%（17/115）。②各证型临床指标之间的差异均无统计学意义（P > 0.05），风湿热痹证的C-反应蛋白和红细胞沉降率及瘀血痹阻证的C-反应蛋白均值较高，肝肾亏虚证的影像学分级较高。结论：常见临床指标如C-反应蛋白、红细胞沉降率、X线检查等可以为膝骨关节炎的中医辨证分型提供一定的依据。

【关键词】 骨关节炎，膝；辨证分型；C-反应蛋白；红细胞沉降率；X线

Study on the Relationship Between TCM Syndrome Types and Common Clinical Indexes of Knee Osteoarthritis

PAN Xue-jing，WANG Wei-gang

【ABSTRACT】Objective：By studying previous cases to observe the relationship between TCM Syndrome Types and common clinical indexes of knee osteoarthritis such as C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate and X-ray examination in order to provide a new reference for clinical work.Methods：A syndrome differentiation-classification was made for archived 115 cases of knee osteoarthritis，making the syndrome distribution statistics of knee osteoarthritis and analyzing the relationship between TCM Syndrome Types and common clinical indexes.Results：①The constituent ratio：Wind-cold-damp bi syndrome accounted for 46.96%（54/115），rheumatic fever bi syndrome accounted for 13.04%（15/115），blood stasis bi syndrome accounted for 25.22%（29/115），and liver and kidney deficiency syndrome accounted for 14.78%（17/115）.②The differences between various types of clinical indicators were not statistically significant （P > 0.05）.C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate of the rheumatic fever bi syndrome and C-reactive protein of the blood stasis bi syndrome were rather higher.The imaging grading of the liver and kidney deficiency syndrome was higher.Conclusion：Common clinical indicators such as C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate，X-ray examination and so on can provide a certain basis for TCM syndrome differentiation-classification of knee osteoarthritis.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；syndrome differentiation-classification；C-reactive protein；erythrocyte sedimentation rate；X-ray

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的多发性慢性骨关节疾病，主要发生于老年人群，由关节软骨退行性变引起[1-2]。其病理特点主要是关节软骨破损、边缘骨增生、软骨下骨硬化，以及滑膜增生等。目前发生机制尚不明确，现代医学认为主要与关节软骨的修复、机械应力以及炎性介质有关，临床治疗上早期以药物为主，但仍存在副作用大的问题。中医学认为，KOA属“痹证”“骨痹”范畴，其主要病机是肝肾不足，外邪内入，属本虚标实之证。治法上主要以祛风散寒、除湿止痛、活血通络为主，临床上多采用中药内服、外敷、离子导入、针灸、推拿等方法，但由于目前的中医治疗大多都是依据各医家的经验总结，辨证方面缺乏客观有效的临床指标依据，因此还存在着很大的不足。

通过对既往病例的研究，将中医辨证分型与现代医学临床指标相结合，通过统计学方法观察KOA中医辨证分型与临床影像学和实验室指标之间的关系，为临床工作提供新的参考。

1 临床资料

1.1 病例来源 选取2014年1月1日至2015年

12月30日在中日友好医院中医风湿科住院的115例

KOA患者作为研究对象。

1.2 诊断标准 按照中华医学会风湿病学分会制订的《骨关节炎诊断及治疗指南（2010版）》[3]中的诊断标准。

1.3 辨证分型标准 按照2009年国家中医药管理局《膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案》[4]中的证候诊断：①风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。②风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。③瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。④肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

1.4 影像学分级标准 主要参考Kellgren-Lawrence

放射学诊断标准，见表1。

1.5 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准；②年龄35～75岁。

1.6 排除标准 ①合并有其他慢性病，可能对中医辨证造成影响者；②并发症影响到关节者，如银屑病、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病等；

③同时患有其他膝关节疾病者，如骨肿瘤、结核病、类风湿关节炎、化脓性骨关节炎等；④急性创伤、行膝关节置换术者。

1.7 剔除标准 ①患者基本信息或调查资料缺

项 > 20%者；②该时间段内重复多次入院者，除第一次入院病历外其余病历予以剔除；③缺乏可靠中医辨证依据者；④3位副高级及以上职称医师辨证分型，3人分型均不同者。

2 方 法

2.1 研究方法 采用回顾性调查方法，依次记录患者的性别、年龄、病程、患膝侧别、诱发因素、膝关节疼痛、喜寒热、纳食、睡眠、大小便、舌脉、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）及X线检查。记录完成后，依据记录结果进行辨证，然后运用方差分析、多重比较方法分析KOA患者中医辨证分型与临床观察指标之间的关系，并使用描述统计方法分析KOA的证型分布规律。

2.2 中医辨证方法 记录患者的膝关节疼痛、喜寒热、纳食、睡眠、大小便、舌脉等情况并列成表格，由3位副高级以上职称医师依据辨证分型标准分别进行辨证，取2人及以上分型相同的病历，3人分型均不同者予以剔除，共分为风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血痹阻证和肝肾亏虚证4个证型。

2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。中医证型、年龄、性别、患膝侧别、诱发因素、X线、骨密度分布采用描述性分析，各证型的ESR、CRP、年龄、病程、X线比较采用方差分析和多重分析方法。X线和病程之间使用线性相关分析方法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般情况 115例患者中，50岁及以上患者89例，占77.39%，60岁及以上患者49例，占42.61%，见图1。115例KOA患者的中医证型分布见表2。115例患者中共有60例患者记录了诱发因素，其中受凉32例（53.33%），劳累14例（23.33%），受凉、劳累14例（23.33%）。

3.2 中医证型与CRP、ESR之间的关系 各证型CRP、ESR比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。风湿热痹证的CRP、ESR均值高于其他证型，风寒湿痹证CRP均值低于其他证型，瘀血痹阻证ESR均值也低于其他证型，但CRP均值排在第

2位。见表3。

3.3 中医证型与年龄、病程之间的关系 各证型年龄和病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。均值方面，风寒湿痹证的年龄和病程均为最低，瘀血痹阻证的年龄均值最高，肝肾亏虚证的病程均值最高。见表4。

3.4 中医证型与X线影像学分级之间的关系 各证型影像学分级之间比较，差异无统计学意义

（P > 0.05）。4种证型均值之间肝肾亏虚证最高，风寒湿痹证最低。见表5，表6。

3.5 X线与病程之间的关系 使用线性相关分析研究X线与病程之间的关系，r = 0.237，P = 0.011 < 0.05，说明X线与病程之间存在正相关关系，但相关性较差。

4 讨 论

4.1 KOA的常见中医证型 目前各医家对于膝痹

的辨证分型尚没有定论，主要以寒湿痹阻、气滞血瘀、肝肾亏虚等证较为多见[5-6]。《中医病证诊断疗效标准》将膝痹证分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证、瘀血阻滞证3型[7]。国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组《膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案》将膝痹分为风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血闭阻证、肝肾亏虚证4型。朱金华等[8]主张

根据患者的症状、体征及影像学表现分为早、中、后3期，早期证属肾虚髓空、筋骨失养，中期证属肾虚寒凝、筋脉痹阻，后期证属肝肾亏虚、瘀血阻络。李具宝等[9]通过检索近10年以来中药内服治疗KOA的临床文献，整理和归纳KOA的中医证型规律，发现膝痹中医证型最常见的依次为肝肾亏虚证（81.67%）、寒湿痹阻证（71.28%）、肾虚髓亏证（66.19%）、气滞血瘀证（58.66%）、湿热壅盛证（54.99%）。

本次研究收录了符合纳入标准的病例共115例，

辨证为风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血闭阻证、肝肾亏虚证4型，其中以风寒湿痹证最多，共54例，占总数的46.96%，是临床中最常见的证型，这也与本病主要由感受风寒湿邪引起有关，治疗原则以祛风散寒、除湿止痛为主，佐以活血通络、补肾

健骨。

4.2 中医证型与临床影像学和实验室指标之间的关系 目前临床上关于中医证型与临床指标之间关系的报道较为少见，主要是由于本病的辨证分型尚不统一，分型的种类较多，难以进行统一研究的缘故。潘富伟等[10]通过查阅文献发现，仅有少数医家对KOA的中医证型与一些检查指标如影像、病理及基因蛋白组之间的关系进行了研究。本次研究结果发现，风湿热痹证的CRP和ESR虽与其他证型差异无统计学意义（P > 0.05），但其均值均高于其他证型，ESR最高值达38 mm·h-1，且患者具有明显的红肿热痛症状，这提示风湿热痹证的炎症活动较强烈，病情处于急性活动期。瘀血痹阻证的CRP均值亦高于风寒湿痹证和肝肾亏虚证，且患者的症状较重，故也存在较强烈的炎症活动，病情亦处于急性活动期，ESR均值较低可能是由于样本量不足或数据有误。肝肾亏虚证的病程均值高于其他各证型，CRP、ESR均值较低，提示病情处于慢性缓解期。影像学分级方面，4种证型之间差异无统计学意义（P > 0.05），肝肾亏虚证均值最高，风寒湿痹证均值最低，说明肝肾亏虚证的关节侵蚀最严重，风寒湿痹证的关节侵蚀最轻，这与病程均值的情况相符合，病程越长，关节侵蚀越严重，反之亦然。故西医临床指标与中医证型之间有一定的相关性，可能为临床诊断提供一些参考。

5 小 结

在本次研究的KOA证型中，以风寒湿痹证最多见，风湿热痹证最少见，临床分型符合KOA肝肾亏虚、风寒湿邪侵袭人体的病机。风湿热痹证的CRP和ESR及瘀血痹阻证的CRP较高，肝肾亏虚证的影像学分级较高，说明临床指标如CRP、ESR、X线等可以为临床分型提供一定的

依据。

本次研究为回顾性研究，故存在观察指标不完整以及辨证方面偏颇的问题，且只观察了一家医院一个科室的住院患者，观察时间较短，样本量较少，不能够十分准确地反映出临床真实情况，进一步研究可以尝试延长观察时间，扩大样本量，以便能够更好地反映临床，提高研究的临床指导意义，并向基层进行推广。

6 参考文献

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[3] 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416-419.

[4] 国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组.膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案[M].北京：人民卫生出版社，2009：18-19.

[5] 刘向前.膝关节骨关节炎中医诊疗方案规范化研

究[D].长沙：湖南中医学院，2004.

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[7] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1999：33.

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[9] 李具宝，张磊，屈尚可，等.膝骨关节炎近10年文献中内服方药功效和中医证型分析[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22（3）：20-21，24.

[10] 潘富伟，李沛，王洋洋，等.膝骨关节炎的中医证型分布规律及与西医检查指标相关性研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：59-62.

收稿日期：2016-06-30；修回日期：2016-08-12