喉罩全麻复合气道喷洒利多卡因在支气管介入手术麻醉中的应用

胡年春　余欲　钦屈兵

[摘要] 目的 探讨喉罩全麻复合气道喷洒利多卡因在支气管介入手术麻醉中的应用。 方法 选取武汉中心医院2014年6月～2016年1月收治的择期行纤支镜介入手术麻醉分级（ASA） Ⅰ～Ⅲ级的患者54例，采用随机数字表法分成喉罩全麻复合利多卡因组（观察组）和单纯喉罩全麻组（对照组），每组27例。观察组通过全麻诱导置入喉罩再通过纤支镜直视下行会厌声门及支气管内喷洒2%利多卡因6～10 mL，1 min喷洒后行纤支镜介入手术；对照组直接全麻诱导置入喉罩，然后行纤支镜介入手术。记录入室时的基础值（ T0）、麻醉诱导插入喉罩后（T1）、 手术开始后5 min （T2）、手术操作20 min（ T3）及手术结束时（ T4）、患者苏醒喉罩拔出时（ T5）的平均动脉压（ MAP）、心率（ HR） 、气道压、麻醉药用药量以及患者苏醒时间；并于T0～T5时点采集动脉血样3 mL，测定血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，观察两组患者的应激反应。 结果 两组T0、T1 时点的MAP、HR、SpO2水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组T2、T3、T4、T5时点的MAP水平明显低于对照组，HR明显慢于对照组（P < 0.05），SpO2水平明显高于对照组（P < 0.05）。两组MAP和HR均呈现先降低后升高的趋势，而SpO2水平呈现先升高再降低的趋势。两组肾上腺素和去甲肾上腺素水平均呈现先升高后降低趋势，观察组T2、T3、T4、T5时点上述指标水平显著低于对照组（P < 0.05）；观察组麻醉苏醒时间较对照组显著缩短（P < 0.05），且麻醉药物用量明显少于对照组（P < 0.05）。 结论 与单纯喉罩全麻比较，纤支镜支气管介入术喉罩全麻复合气道直视下喷洒利多卡因可提供更为平稳的血流动力学，减少麻醉药的用量和患者的应激反应。

[关键词] 纤支镜；喉罩；直视；喷洒利多卡因；支气管介入

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0020-05

[Abstract] Objective To explore application of laryngeal mask general anesthesia combined with Lidocaine airway spray in the anesthesia of bronchial intervention. Methods 54 selective endoscopic intervention operation patients with anesthesiologists （ASA） Ⅰ - Ⅲ in Wuhan Central Hospital from June 2014 to January 2016 were selected. All patients were divided into laryngeal mask general anesthesia combined with Lidocaine group （observation group） and simple laryngeal mask anesthesia group （control group） by using the random number table method. Each group of 27 cases. Observation group through the induction of general anesthesia in laryngeal mask by bronchoscopy look downward epiglottis glottis and endobronchial sprayed with 2% Lidocaine 6-10 mL， sprayed 1 min after bronchoscopy interventional surgery； general anesthesia induction in laryngeal mask were used directly in control group， then bronchoscopy mirror interventional surgery was applied. Mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， patients with airway pressure when the basis of the value （T0）， after anesthesia induction inserting laryngeal mask （T1）， surgery after the first 5 min （T2） and 20 min of operation （T3） and at the end of surgery （T4）， patients with laryngeal mask （T5） ， anesthetics dose and awakening time were recorded. And artery blood sample 3 mL in T0 - T5 point were collected. The levels of plasma concentration of epinephrine and norepinephrine were detected， stress reaction in two groups of patients were observed. Results The differences of MAP， HR and SpO2 at T0，T1 between two groups were not statistically significant （P > 0.05）. The levels of MAP in observation group at T2，T3，T4，T5 were obviously lower than those in control group， HR at T2，T3，T4，T5 were obviously slower than those in control group （P < 0.05），while the SpO2 levels at different time levels were significantly higher than those in control group（P < 0.05）. MAP and HR in two graups were decreased at first and then increased at a decreasing trend， SpO2 level showed a trend of first increasing and then decreasing. The epinephrine and norepinephrine in two groups showed a trend of decreasing first and then increasing， which in observation group at T2，T3，T4，T5 were significantly lower than those in control group （P < 0.05）. The waking-up time in observation group was significantly shorter than that in control group （P < 0.05）， and the usage of narcotic drugs were obviously less than those in control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with the pure laryngeal mask anesthesia，bronchial bronchoscopy in the laryngeal mask anesthesia compound airway under direct spraying Lidocaine can provide a more stable hemodynamics，decrease the dosage of the drug and the patients stress response.

[Key words] Bronchoscopy； Laryngeal mask； Look straight； Spraying Lidocaine； Bronchial intervention

纤支镜支气管介入手术是近几年随着内镜技术的提高而逐渐兴起的新技术，实行微创手术解决临床问题减轻患者的痛苦，逐渐成为呼吸内科治疗的重要手段之一[1]。喉罩全麻为纤支镜介入治疗提供更方便的路径，解决了呼吸道共用的问题，免除了气管插管带来的强烈的插管反应，但是纤支镜在气管内进行各种操作带来了更强烈的应激反应，引起严重临床不良表现如血流动力学的剧烈波动、气管痉挛、气道压升高等，甚至导致手术失败患者死亡[2]。利多卡因应用纤支镜检查已有多年历史，其方法主要有喷雾法、气管内滴入法、超声雾化法、环甲膜穿刺法、局部神经阻滞法、含漱法，但是在纤支镜直视下无创均匀喷洒利多卡因似乎是个更不错的选择。本研究拟通过全麻诱导置入喉罩再行纤支镜直视下利多卡因喷洒会厌声门及气道，然后行纤支镜支气管介入手术，观察复合麻醉后的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武汉中心医院2014年6月～2016年1月收治的择期行纤支镜介入手术患者54例，经医院伦理委员会通过，患者知情同意，并签署知情同意书。患者麻醉分级（ASA） Ⅰ～Ⅲ级，年龄20～70岁，体重40～75 kg。临床诊断：肺结核17例，原发性气管癌22例，中央气道狭窄15例。对应术士分别为纤支镜下病灶内滴注、纤支镜下高频电灼烧和金属支架置入术，纤支镜下气道支架置入术。患者术前肝、肾功能基本正常，心功能Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法分成喉罩全麻复合利多卡因组（观察组）和单纯喉罩全麻组（对照组）两组，每组27例。 两组麻醉喉罩都选择4号单管（smiths medical，SOFT SEAL Laryngeal Mask）内径可达6 mm，便于纤支镜的手术操作。

1.2 方法

术前常规禁食12 h、禁水6 h，不用术前药。两组患者入室后常规监测脑电双频指数（BIS）、心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2），局麻下行桡动脉穿刺置管，监测平均血压（MAP），记录生命体征，面罩吸氧，然后行全麻诱导依托咪酯1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，置入喉罩，对位准确通气良好，固定喉罩后通过纤支镜直视下会厌声门及气道内喷洒2%利多卡因（上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H10920107）6～10 mL，1 min内喷洒后行纤支镜介入手术操作，手术中静脉泵入2%丙泊酚50 mL（生产商Corden Pharma S.P.A，批号LV980）+瑞芬太尼1 mg（生产商宜昌人福，批号6151211）10～40 mL/h，术中及时调整瑞芬太尼+丙泊酚的输注速率以维持MAP波动幅度不超过基础值的30%并维持BIS值50左右。对照组患者麻醉方式同观察组，不行利多卡因喷洒。

1.3 观察指标

记录入室时的基础值（T0）、麻醉诱导插入喉罩后（T1）、 手术开始后5 min （T2）、手术操作20 min（T3） 及手术结束时（T4）、患者苏醒喉罩拔出时（T5）的MAP、HR 、气道压、麻醉药用药量以及患者苏醒时间；并于T0～T5时点采集动脉血样3 mL，采用放射免疫法（试剂盒购白天津协和医药科技有限公司）测定血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，观察两组患者的应激反应；记录两组患者的总用药量和总体重及麻醉总时间，计算麻醉药单位时间用药量。麻醉药单位时间用药量=麻醉药总用药量/（总体重×麻醉总时间）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

两组患者年龄、体重、身高、手术时间以及BIS等比较，差异均无统计学意义（P > 0.05 ）。

2.2 两组不同时间点MAP、HR、SpO2比较

两组患者MAP和HR水平均呈现先降低后升高再降低的趋势（P < 0.05），而SpO2水平呈现先升高再降低的趋势（P < 0.05）；对照组T1时点MAP及SpO2与T0比较，差异有统计学意义（P < 0.05），T1、T2、T3、T4、T5时点HR与T0比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），T2、T3、T4、T5时点MAP、HR、SpO2与T1比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；观察组 T1、T2、T3、T4、T5时点MAP与T0比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），T1时点HR与T0比较，差异有统计学意义（P < 0.05），T1、T2、T3、T4 时点SpO2与T0比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；观察组T2、T3、T4、T5时点MAP、HR及SpO2与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组动脉血肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较

两组T1、T2、T3、T4、T5时点肾上腺素水平与T0比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组T2、T3、T4时点去甲肾上腺素水平与T0比较，差异有统计学意义（P < 0.05），T2、T3、T4、T5时点肾上腺素水平与T1比较，差异有统计学意义（P < 0.05），T0、T2、T3、T4 时点去甲肾上腺素水平与T1比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组T1、T2、T3、T4、T5时点去甲肾上腺素水平与T0比较，差异有统计学意义（P < 0.05），T2、T3、T4时点肾上腺素和去甲肾上腺素水平与T1比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组T1、T2、T3、T4、T5时点肾上腺素和去甲肾上腺素水平与对照组同期比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组麻醉苏醒时间和麻醉药单位时间用药量比较

观察组麻醉苏醒时间明显短于对照组，麻醉药单位时间用药量明显少于对照组（P < 0.05）。

3 讨论

纤支镜介入手术主要是指应用纤支镜等器械进行一系列侵入性检查和治疗的技术，其治疗方面包括物理方法（高频电灼、激光、微波、氩气刀、冷冻等）、机械方法（球囊扩张、支架、切除肿物或摘取肿物）、物理化学（光动力）、化学（局部化疗）、其他（局部止血、填塞）。本文主要研究在手术室内行刺激强烈的支气管介入手术如球囊扩张、支架、切除肿物或摘取肿物。喉罩全麻[3]具有喉罩通气管腔更宽大，方便纤支镜器械经过时不易堵塞气道；不占用声带和气管，为介入手术提供通道和操作空间；损伤更少且术后气管炎性反应更少；麻醉诱导所需麻醉药更少；插管时心血管不良反应小；术后喉头声带损伤小更加舒适等优点。利多卡因应用纤支镜检查方法中的喷雾法、含漱法和气管内滴入法是盲喷易漏掉部分且深部难以达到；超声雾化法太慢需要15 min才能取得满意效果；环甲膜穿刺法和局部神经阻滞法最能充分麻醉气管和声带，有利于插镜，但是约有1/3患者对此操作表现不适[4]且属于有创操作易引起出血等；本试验在喉罩全麻下利用纤支镜直视无创均匀喷洒利多卡因后再行手术操作既解决了上述各种方法的缺点，达到复合麻醉的要求，又与单纯喉罩全麻比较，纤支镜支气管介入术喉罩全麻复合气道直视下喷洒利多卡因可提供更为平稳的血流动力学，减少麻醉药的用量和患者的应激反应。

利多卡因直视下直接均匀喷洒声门和气道产生局部浸润麻醉抑制气道的应激反应，通过稳定神经细胞膜而产生局部麻醉作用，使产生应激反应反射的感受器在反射弧的起始点即被阻断，减少气管导管对咽喉、气管的强烈刺激，降低机体应激反应，减弱心血管反应[5]，而且有研究表明[6]，气道的刺激导致心血管反应的强度和刺激的位置有关，其中最强的是支气管，那是因为咳嗽感受器神经末稍主要分布在主支气管壁后壁 、隆突及其分叉处 ；机械感受器主要集中于咽部、气管和隆突，只有对两个感受器都有效麻醉或抑制，才可能避免或减轻介入手术时操作引起的应激反应。在纤支镜直视下可以集中利多卡因喷洒有效麻醉咳嗽感受器和机械感受器。Jee等[7]在拔管前5 min气管导管内喷洒2%利多卡因1 mg/kg可以抑制拔管前后咳嗽反应和血压、HR的上升，减轻拔管时的气管反应，与利多卡因的直接局部麻醉有关。本试验中手术开始后两组患者的MAP和HR都升高，但对照组升高的幅度明显大于观察组，说明观察组患者会厌及气道喷洒利多卡因后手术的刺激反应明显降低，可能利多卡因阻断或者抑制了气道外周的咳嗽和机械感受器。利多卡因除了可以直接接触产生局部麻醉外，它还是一种膜稳定剂，可抑制中性粒细胞（PMN）黏附、聚集、减少氧自由基和蛋白水解酶释放，稳定细胞膜，调节细胞因子，抑制早期过度的炎性反应，减少慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发生，并积极预防全身过度失控的炎性反应引起急性肺损伤[8-10]。Hunt等[11]研究发现，用4%利多卡因100 mg每天4次雾化吸入，对轻到中度的哮喘患者可提供安全有效的治疗作用，体现在一秒用力呼气容积（FEV1）提高、症状减轻、使用支气管扩张剂量减少、吸入糖皮质激素量减少、夜间苏醒次数和血中嗜酸粒细胞计数下降。在实验中观察组的SpO2明显高于对照组，与利多卡因上述作用有关，减轻气道和肺组织的炎性反应，改善通气和氧合，增加SpO2。也有报道，在前瞻性随机双盲对照试验中，给予门诊腹腔镜患者静脉输注利多卡因，发现利多卡因组患者阿片类药物使用剂量也明显减少，患者术后康复指数明显提高，且静脉输注利多卡因能明显缩短住院时间[12]，结合本试验说明不论静脉还是气道给适量利多卡因在围术期都有积极意义。

肾上腺素和去甲肾上腺素是应激反应时分泌入血的主要激素，当机体受到伤害性刺激时，此类激素分泌增加可以综合反映患者手术过程的应激水平[13]。气管插管反应指喉镜置入，气管插管刺激舌根，会厌等和气管内黏膜的感受器，数秒可引起体内儿茶酚胺释放增加高达100倍（去甲肾上腺素为主），临床表现HR加快，血压升高或心律失常等血流动力学的变化，研究表明[14]，喉镜置入30～45 s时心血管反应最为剧烈，持续3～5 min，而纤支镜介入手术是持续性的气管内操作，因此本研究选择气管介入手术操作后5、15 min记录MAP和HR，测定动脉血肾上腺素和去甲肾上腺素水平。本试验中两组患者的应激水平都明显升高，但对照组升高的幅度明显大于观察组，说明观察组患者会厌及气道喷洒利多卡因后手术的刺激反应明显降低。虽然近年随着喉罩的普及应用大大降低了插管反应，但是纤支镜支气管介入手术在气管或支气管进行手术操作，其刺激强度远远大于气管插管反应，更容易引起血流动力学的剧烈波动，因此纤支镜介入手术时行喉罩全麻时复合声门气道喷洒利多卡因可以减轻患者的应激水平。

综上所述，喉罩全麻复合气道喷洒利多卡因行纤支镜介入手术患者生命体征更平稳，术中更方便纤支镜的操作，用药少，术后患者苏醒快，为支气管介入手术治疗的麻醉提供了一个较好的选择。

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（收稿日期：2016-06-12 本文编辑：李亚聪）