眼眶组织淀粉样变易误诊临床分析

朱昭亮+马波

[摘要] 目的 探讨眼眶组织淀粉样变临床特点及误诊原因，探讨其治疗方法。 方法 对西安市第四医院2009年1月～2016年1月收治的确诊为眼眶组织淀粉样变12例的临床资料进行回顾性分析，观察患者临床表现、误诊疾病、治疗情况及相关影像学资料。 结果 眼眶组织淀粉样变临床症状复杂，眼眶CT及MRI检查无特异性改变。8例误诊为眼眶炎性假瘤，3例误诊为血管瘤，1例误诊为眼睑恶性肿瘤。治疗结果：11例均尽量切除病变，1例病变范围太广，未能全切；术后随诊观察9例，1例放疗，2例进行全身激素治疗。大部分患者预后较好。 结论 眼眶组织淀粉样变临床无特征性表现，应依靠病理诊断，不同部位的肿瘤应根据病灶的特点选择合适的诊疗方案，手术应尽可能切除病变组织。

[关键词] 眼眶组织；淀粉样变；误诊

[中图分类号] R777 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（c）-0118-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical characteristics and misdiagnosis reasons of orbital amyloidosis， to discuss the treatment methods. Methods The clinical data of 12 cases diagnosed as orbital amyloidosis admitted to Xian No.4 Hospital from January 2009 to January 2016 was analyzed retrospectively. The clinical features， misdiagnosed diseases， treatment situations and related imaging data were observed. Results The clinical symptoms of orbital amyloidosis were complex， the detection of orbital CT and MRI showed no specific changes. There were 8 cases misdiagnosed as orbital inflammatory artificial tumor， 3 cases misdiagnosed as orbital hemangioma， 1 case misdiagnosed as orbital malignancy. The results of treatment： 11 cases were given lesions resection as far as possible， 1 case failed to take full-cut because of wide lesion range； postoperative follow-up for 9 cases， 1 case took radiation， 2 cases took general hormone therapy. The prognosis of most patients was good. Conclusion The orbital amyloidosis has no characteristic clinical features， the diagnosis of which should depend on pathology， the tumors of different regions should choose appropriate diagnosis and treatment plan according to the characters of the lesions， the operation should cut lesion tissues as much as possible.

[Key words] Orbital tissue； Amyloidosis； Misdiagnosis

淀粉样变性是指由于蛋白代谢障碍而出现一种生理上不存在的均质性蛋白性物质的疾病，是淀粉样物质在某些器官的网状纤维、血管壁或组织间沉着的一种病理过程[1]。淀粉样变性主要分为3种类型：原发性淀粉样变性、继发性淀粉样变性及家族遗传性淀粉样变性[1]。根据病变受累部位又分为全身性淀粉样变性和局限性淀粉样变性。病理组织学常规苏木精-伊红染色（HE）镜检：光镜下可见大片均质嗜伊红无定形物质沉积，呈结节状或弥漫分布于结缔组织内或血管周围。系统性淀粉样变性发病率为每年8/100万～10/100万[2]，眼眶淀粉样变未见具体发病率报道，但是此病在临床工作中并不多见。由于此病有恶性肿瘤特性，可侵袭周边组织器官，造成更严重的组织损伤，因此，本研究收集经临床病理确诊的12例眼眶淀粉样变进行回顾性研究，希望通过整理和分析，找到此病的合理诊疗思路及方法，为今后更好地诊治此病提供临床帮助。

1 资料与方法

回顾性收集西安市第四医院2009年1月～2016年1月收治的最终病理确诊为眼眶组织淀粉样变12例的临床资料，包括临床表现、误诊疾病、治疗情况及相关影像学资料。12例患者平均年龄为（57.83±6.39）岁；男女比为1∶3。

2 结果

2.1 诊疗流程

眼眶淀粉样变诊疗一般流程见图1。

2.2 临床特点

眼眶局限性淀粉样变其诊断最终还是依靠病理诊断，仅仅依靠临床表现很难诊断。病变侵犯下睑或眶内的5例患者，由于病变对眼球的举顶作用，均有突眼；3例病变侵犯上睑，患者表现为上睑下垂，睁眼困难；6例眶内占位的，由于病变侵犯临近肌肉组织，发生眼球运动异常；1例病变较局限且表浅，仅表现为局部肿胀；术前有8例被诊断为眶内的炎性假瘤或甲状腺相关性眼病；3例诊断为血管瘤，1例病变原发于双眼眼睑及结膜组织，患者未及时治疗，病变侵犯角膜造成角膜溶解，眼内容物流出，被诊断为眼眶恶性肿瘤。术后病理结果均证实为眼眶淀粉样变。术中均尽量切除病变组织，9例病变由于病变较孤立，得以完整切除，术后观察随诊，定期复查均未见复发；1例切除后复发，再次切除给予口服激素治疗复查未见复发；1例病变由于侵犯临近组织，肿瘤尽可能全切除，术后予以局部放疗定期复查未见复发；另外1例病变侵犯眼睑、结膜、角膜、巩膜组织，角膜溶解，手术予以左眼内容物剜除并部分切除结膜及巩膜病变组织后全身激素治疗，患者未及时复诊，预后不详。见表1及图2。

2.3 影像学检查及其特点

从CT结果来看，7例眶组织淀粉样变的其占位内可见钙化灶，占总数58.3%，其余并无特异性；MRI结果T1呈中信号，T2呈中低或中高信号，可不均匀增强或增强不明显，其表现并无特异性，很难和炎性假瘤和血管性疾病区分。在影像学检查中发现泪腺或眼外肌病变有钙化，排除血管性肿瘤、泪腺肿瘤、需考虑此病的存在，另外激素药物治疗无效的眶炎性假瘤和甲状腺相关性眼病的病例，也需怀疑此病的可能性。淀粉样变侵犯眼睑，可发生上睑下垂等临床症状，眼眶CT检查可发现点状钙化灶位于病变内；眼睑及结膜相对眼眶深部病变其病变表浅，手术病理检查是确诊疾病的最重要的方法。见表2。

3 讨论

淀粉样变性其根据病因不同也可以分为原发性、继发性及遗传性3类。继发性淀粉样变多继发于梅毒、结核、慢性肾病、高丙种球蛋白血症、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎等。其中原发性淀粉样变可以分为系统性和局限性两类。系统性淀粉样变约占淀粉样变患者的70%，其病情进展迅速，平均存活时间为12～15个月，累及心脏则不足5个月。系统性淀粉样变某些器官的网状纤维、血管壁或组织间沉着，从而破坏细胞和器官功能，可累及心脏、肾脏、肝脏、外周神经、皮肤组织、眼部组织等[3-5]。系统性淀粉样变全身各器官组织均能受累，但不一定有临床表现。局限性淀粉样变较少，其中约有发生于头颈部4%左右的患者发生于眼部，可累及眼睑[4，6-7]、结膜[8-10]、角膜[11-12]、眼眶内肌肉[13]、血管及脂肪组织[14-15]、眼内玻璃体[16-17]等。局限性淀粉样变无全身受累，病变较局限，手术完整切除预后良好。

淀粉样变其发病机制目前尚不清楚，一般认为与异常的免疫活动相关，单克隆浆细胞分泌过多的游离轻链常被认为和这种病变相关。分泌的轻链不能和重链相结合，沉积在组织的网状纤维、血管壁或组织间，从而导致器官功能障碍[18]。淀粉样物质的沉积破坏了组织的正常结构，通过增强细胞通透性和氧化应激反应从而引起细胞毒性，引发细胞凋亡。

眼部局限性淀粉样变，多累及眼睑、结膜、眼外肌、角膜、玻璃体等。其中眼睑淀粉样变可引起眼睑肥厚，无痛性肿胀，引发上睑下垂；治疗通过手术切除，同期修复眼睑缺损，一般预后良好[19]。结膜淀粉样变主要表现为患眼结膜充血、肿块。部分患眼出现频繁溢泪、分泌物增多及眼部的瘙痒等干眼症的症状，较大病灶甚至出现睁眼困难；治疗通过手术切除，局部注射激素，较大病变进行自体角膜缘干细胞移植，羊膜移植术重建结膜囊完整性，其治疗效果预后良好[6]。眶内淀粉样变可侵犯眶内脂肪、泪腺、眼外肌、眼内筋膜等组织，其症状为无痛性眼球突出、眼球运动障碍、干眼症、复视等症状，其CT及MRI均无特异性，容易和眼眶炎性假瘤、眼眶血管瘤、甲状腺相关性眼病相混淆。由于病变组织深在，不手术活检一般很难诊断；治疗一般反复激素治疗无效，而且CT见病灶内有钙化灶，应想到此疾病存在，手术应尽量完整切除病灶，无法完整切除的可全身激素治疗和/或放疗治疗，少数病例可复发，多数预后良好。玻璃体淀粉样变多为家族性遗传疾病[20]，玻璃体混浊形态特征为灰白色致密混浊，与晶状体后囊膜及周边视网膜粘连紧密，临床诊断主要依靠晶状体后囊膜“足盘样”黏附的白色混浊玻璃体的临床表现及玻璃体切除物的病理学检查结果；治疗可通过玻璃体切除来改善屈光介质的通透性，切除病灶，术前术后由于淀粉样物质小梁网沉着可有继发性青光眼。

由于原发性局限性淀粉样变发病率低，在眼部发病率更低，所以本病在眼眶肿瘤中并不是常见疾病。正是由于本病不常见，且CT及MRI检查无特异性，因此在诊断上是有难度。但是泪腺或眼外肌病变有钙化，排除血管性肿瘤，泪腺肿瘤，需考虑此病的存在，另外激素药物治疗无效的眶炎性假瘤和甲状腺相关性眼病的病例，也需怀疑此病的可能性。淀粉样变侵犯眼睑，可发生上睑下垂等临床症状，因此上睑下垂患者需排除此疾病的存在，眼眶CT检查可发现点状钙化灶位于病变内；手术切除是最好的治疗方法，术中尽可能完整切除病变组织，局部可注射激素防止复发。若病变孤立，完整切除一般预后较好。发现眼睑有无痛包块并伴随上睑下垂，一定要告知患者需要手术切除肿物并病理检查，病例资料中最后1例60岁的老年男性患者，10年前发现双眼上睑小的肿物，无痛，在当地医院就诊，医生并未意识到此病的存在，并未及时切除病变病理检查，患者关注疾病程度不够，一直到双上睑下垂影响视力也未及时就诊，后来突然左眼流水，流出黏稠物，左眼视力丧失才来医院就诊，急诊收治时左眼角膜溃疡溶解，眼内炎改变。术中左眼内容物剜除，切除部分结膜组织，切除部分淀粉样变的巩膜切除才得以缝合伤口，术中结膜、巩膜组织豆腐样改变，失去韧性和延展性，大量组织坏死。此患者出院后未复查，因此预后不详。但是由此可见淀粉样变不是以往我们想象的那样温和，若听之任之发展，局限性淀粉样变同样可以带来严重的组织损伤。

系统性淀粉变疾病是一种十分凶险的全身疾病，可累及全身多个器官，目前治疗手段多为全身化疗，但是治疗效果均不能完全消除疾病发展，仅仅延长患者生命。局限性淀粉样变由于无全身改变，病变较为局限，特别在眼部病变通过手术切除病灶大部分预后很好。但是不论系统性还是局限性淀粉样变，其病变都具有恶性肿瘤的特性，侵犯其他器官或邻近组织，因此，此病在临床上不能被忽视。

综上所述，眼眶淀粉样变是一种临床上少见的疾病，但是其具备恶性肿瘤的侵袭特点，会损害邻近组织引发更严重的破坏，因此不同部位的肿瘤应根据病灶的特点选择更合适的诊疗方案。此病需尽早治疗，避免肿瘤扩散侵犯临近组织带来更严重的组织器官损伤。术后应告知患者定期复查，防止肿瘤复发，对于复发的肿瘤应二次手术全切，术后可选择放疗或全身激素治疗来减少复发率。

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（收稿日期：2016-07-08 本文编辑：张瑜杰）