肿瘤引起的疼痛该如何治疗？

李启芳

肿瘤与疼痛

说起肿瘤疼痛，有很多肿瘤患者都苦不堪言。疼痛是癌症患者最常见的症状，严重影响癌症患者的生活质量。长期的或剧烈的癌痛，给机体带来一种难以忍受的折磨——患者会因疼痛导致活动受限、食欲下降、睡眠变差、疲劳无力等，甚至带来一些精神系统症状，严重时产生孤独、焦虑、抑郁，甚至自杀。事实上，疼痛是癌症患者最常见的症状之一。初诊癌症患者的疼痛发生率约25%，晚期癌症患者的疼痛发生率为60%～80%，其中1/3 的患者为重度疼痛。约有40%的患者在临终前出现的严重疼痛得不到缓解。

有调查证实，80%的癌痛患者最为恐惧的不是死亡，而是疼痛。及时正确地处理疼痛，有助于改善患者的行为状态，使他们对后续的治疗抱有信心，为原发病的治疗创造必不可少的条件。特别是对于晚期肿瘤患者，控制疼痛可使其在有限的生命中生活质量得到提高。

癌症疼痛的病因

癌症疼痛大多为慢性疼痛。其病因包括：肿瘤因素、抗肿瘤治疗因素、非肿瘤因素。根据发病机制，疼痛可分两大类：伤害性疼痛及神经病理性疼痛。伤害性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛表现为定位明确的钝痛、锐痛、压迫性疼痛。内脏痛表现为定位不够准确的弥漫性、刺激性疼痛和绞痛。神经病理性疼痛是因外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致的疼痛。疼痛性质常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、麻木痛、麻刺痛、坠胀痛、自发性疼痛、痛觉超敏、痛觉过敏和痛觉异常。

癌痛患者的药物治疗

在处理癌症疼痛时，主要目标是持续有效缓解疼痛;限制药物不良反应，提高生活质量，但同时应注意以下几点。

首先，癌痛的个体化治疗。癌痛系由肿瘤本身引起，在积极规范科学应用止痛药物的同时，合理应用放疗、化疗、核素治疗、微创介入治疗、心理治疗等已成为癌痛综合治疗的有机组成部分。如针对癌症骨转移患者，在应用阿片类药物止痛之外，应用双膦酸盐、局部承重骨放疗、微创介入和椎体骨髓泥填充治疗等，在快速缓解疼痛的同时，能很好地降低骨折和截瘫发生率，提高患者生活质量。

其次，老年患者的药物选择。老年患者往往基础病多、器官功能差，疼痛评估是给予止痛药物的前提。对于老年患者，无创给药、按阶梯给药和强调器官功能已成为广泛共识。在应用双膦酸盐治疗骨转移时，应更多采用对肾功能损伤较小的药物。在应用阿片类药物时应注意预防便秘。重视细节、重视不良反应的防治，使老年癌痛的治疗更加规范化。

再次，癌痛的放射治疗。放射治疗是治疗癌症疼痛的有效方法之一。针对癌症患者骨转移疼痛、承重部位的椎体转移或有可能导致脊髓压迫的骨转移，积极实施最佳剂量的放疗，起效迅速，不良反应少，在预防病理性骨折、减少骨相关不良事件的发生方面起到了很好的效果。

此外，放疗联合阿片类药物、双膦酸盐更能达到事半功倍的效果。

难治性癌痛需联合用药

多数癌性疼痛都能通过药物治疗达到满意控制，当止痛药物治疗不能满意控制疼痛或治疗有效但出现不能耐受等不良反应的则为难治性疼痛。难治性癌性疼痛病因复杂，神经病理性疼痛是常见病因，其形成机制复杂，需要联合药物止痛，目前可选阿片类药物、抗惊厥药物、抗抑郁药物、局部止痛剂等，应根据患者的具体情况合理选择。骨转移疼痛的一部分为神经病理性疼痛，在综合处理时，常常会联合应用糖皮质激素、抗惊厥类药物给予治疗。

远离癌痛用药的误区

长期以来，对于癌症疼痛的治疗存在一些误区。第一，我们应当摒弃癌症患者临终前数周（如最后两个月）才开始用镇痛药治疗的旧观念。对有疼痛的癌症患者应果断采取各种治疗手段，设法解除患者的痛苦。第二，纠正镇痛药会使癌症患者成瘾的老观念。事实上，只要按照科学的止痛方案，癌症患者镇痛药成瘾几率不及1%。如对癌症患者使用吗啡镇痛应由医师根据病情和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于吗啡极量的限制，这也符合个体化用药的原则。第三，癌痛药物治疗原则之一是首选无创途径给药，应尽可能避免创伤性给药途径，以便于患者长期用药。但至今还有临床医师长期习惯使用哌替啶针剂缓解癌症患者的慢性疼痛。哌替啶的体内代谢物去甲哌替啶是一种毒性代谢物，它兴奋中枢神经系统可引起全身惊厥，且半衰期长，长期用药易在体内蓄积引起中毒反应。第四，在卫生部下发的《麻醉药品临床应用指导原则》中，规范了镇痛治疗中医师的权力和责任，并对包括癌痛治疗的常用麻醉药品的应用原则、使用方法、不良反应、注意事项等进行了说明，肿瘤科医生和相关临床药师对此都应有所了解和掌握。

癌痛的控制有其特殊性。对于中重度疼痛，未应用镇痛药物前，根本不知道个体的合理药物剂量。因此对于这些患者，需要用1～2 天时间进行几次乃至几十次剂量滴定调整，评价频度最长也仅1 小时，最短只间隔15分钟。此外，还要处理发生率颇高的恶心、呕吐、眩晕、便秘等不良反应，直到癌痛控制到3分以下，并且还不能伴有不可耐受的药物不良反应。这是何等高强度、高密度、高随诊率的繁琐而劳累的工作！没有极强的责任心和奉献精神，肯定是很难很好地完成。

我国著名乳腺癌内科专家宋三泰教授就曾讲过：“癌痛控制是一项需要极大爱心和奉献的工作。”医生不仅要怀有一颗慈悲心，更应付诸善行中。重度癌痛是等同于心力衰竭、支气管哮喘的急症，需要高强度、高密度、高随诊率的医疗投入。要改变癌痛控制理念，把癌痛控制上升到临床急症的级别，才可能使癌痛在短期内得到控制，达到重度疼痛24小时内控制、中度疼痛48小时内控制的理想目标。

癌痛用药的注意事项

镇痛药及辅助药物的选择取决于患者疼痛程度及具体病情。非甾体类止痛药布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等可用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中重度疼痛。长期用药应注意消化道溃疡、出血、血小板功能障碍、肝肾功能障碍等不良反应。非阿片类止痛药用量达一定剂量水平时，增量不增强止痛效果，但会明显增加毒性反应。阿片类止痛药又称麻醉性镇痛药，是中重度疼痛治疗的首选药物。对于初次用阿片类药的患者，推荐阿片类短效药物（吗啡即释片）。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑阿片类药物控释剂（吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片）作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物。当阿片类药物可理想缓解癌痛，而且24小时用药剂量达稳态时，应该考虑更换为长效阿片类药，以方便控制慢性疼痛。

当患者因病情变化，长效止痛剂量不足时，或发生暴发性疼痛时，即给予备用短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%～20%。每日短效阿片解救用药超过3次时，应考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。预防和处理阿片类止痛药的不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分。初用阿片类药的数天内，最好同时给予胃复安等止吐药预防恶心呕吐。便秘一般会持续发生于阿片类药止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。对于过度镇静、精神异常症状等不良反应，需要考虑减少用药剂量。神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛常需要联合辅助用药，辅助用药包括抗惊厥药、抗抑郁药、皮质激素、NMDA 受体拮抗剂和局部麻醉药。惊厥类辅助药物（如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林）用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。三环类抗抑郁辅助药物（如阿米替林、多虑平）用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。辅助用药虽然可增加止痛疗效，但不能取代必要的镇痛药。其用药剂量需个体化调整。

用于癌痛治疗的非药物治疗方法包括物理治疗、认知—行为训练、社会心理支持治疗、神经干预性治疗（包括神经阻滞、神经松解术、射频消融术等）、针灸等。按摩、理疗等物理治疗方法，以及催眠疗法、放松训练等认知—行为训练与止痛药物联用，可增加止痛治疗的效果。

对于难治性疼痛，有必要请疼痛科、麻醉科、神经外科、神经内科、骨科、理疗、心理精神科专科会诊。