基于Gamma模型的不同支付方式女性乳腺癌患者住院费用分析*

王美霞 林 芳 韩耀风△ 方 亚

·论著·

基于Gamma模型的不同支付方式女性乳腺癌患者住院费用分析*

王美霞1，2林 芳1，2韩耀风1，2△方 亚1，2

目的分析不同支付方式的女性乳腺癌患者住院费用，为合理控制乳腺癌住院费用提供依据。方法收集厦门市某三甲医院2004－2012年入院接受治疗且信息完整的女性乳腺癌患者的人口学、疾病、治疗和住院费用资料，采用Gamma模型分析医保与非医保患者的各项住院费用的差异，并估计边际均值及其95%可信区间。结果共纳入451例乳腺癌住院患者，其中医保患者占71．2%；医保与非医保患者中位住院费用分别为12696．4元和11216．5元，其中药品费分别占40．0%和38．8%，检查费分别占23．2%和22．5%，床位费分别占4．5%和4．3%。在控制协变量的影响后，医保和非医保患者的总住院费用（8889．5元vs 6807．6元）、药品费（1721．2元vs 1290．9元）、检查费（3366．5元vs 2400．6元）和床位费（488．9元vs 299．6元）差异均有统计学意义，医保患者的总住院费用、药品费、检查费和床位费分别是非医保患者的1．31、1．33、1．40和1．63倍。结论基于Gamma模型分析支付方式对乳腺癌住院费用的影响具有一定的科学合理性。医疗支付方式在一定程度上影响女性乳腺癌患者的住院费用，医保患者住院费用高于非医保患者，药品费、检查费和床位费是主要的差异来源。

支付方式 住院费用 Gamma模型 乳腺癌

目前，快速增长的住院费用逐渐引起社会的关注。乳腺癌作为发病率和死亡率高的恶性肿瘤［1］，其长治疗周期和高治疗费用给患者尤其是中低收入家庭带来严重的经济负担［2］。合理控制乳腺癌住院费用将有利于减轻家庭和社会的负担。影响乳腺癌住院费用的因素有很多，包括费用支付方式［3－4］。然而医保是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，在减轻患者经济负担的同时，也提高了过度医疗的可能性。不同医疗支付方式对住院费用的影响分析既可为科学合理地控制乳腺癌的住院费用提供依据，又可为医保的规范化管理提供依据。

医疗住院费用的分析常见的有多重线性模型、logistic回归及其他多元统计学方法。对于非正态分布的费用数据，对原始数据进行对数转换构建多重线性模型是最常见的分析方法［5－6］。但运用该方法需要满足严格的条件，且对预测值求幂得到的费用估计值存在截距估计偏倚［7］。logistic回归对正态分布和方差齐性不做要求，但需要将连续性的费用数据进行分类处理降低了数据信息的完整性［8－9］。针对费用数据偏态分布的特点，Gamma模型以对数链接的伽玛分布处理数据，保证了原始数据信息完整性以及避免转换偏倚。有研究通过对多重线性回归和对数链接的Gamma模型进行费用平均数估算，认为Gamma模型更适合费用分析，其估算的均数值更接近实际值［10］。本文拟采用Gamma模型分析住院费用，在控制其他协变量的影响后，估计不同支付方式的平均住院费用即边际住院费用，使得不同支付方式的住院费用具有可比性。

综上，本文拟对厦门市某三甲医院女性乳腺癌患者住院费用资料，利用Gamma模型分析不同支付方式住院费用的差异，从而为科学、合理地控制女性乳腺癌患者的住院费用提供依据。

资料与方法

1．资料来源

资料来源于厦门市某三级甲等医院2004年1月1日到2012年12月31日出院的接受治疗且信息完整的女性乳腺癌患者。采用病例摘录形式收集资料，内容包括一般情况（年龄、婚姻状况、是否手术、费用支付方式、入出院诊断及入出院时间、疾病情况等）和住院费用情况（床位费、药品费、治疗费、检查费及其他费用）。

费用调整：为减少物价变动带来的影响，使各年间的费用具有可比性，根据《厦门经济特区年鉴》中2004－2012年的“医疗保健和个人用品——医疗保健类”居民消费价格指数（CPI）［11］，以2012年为基期，对住院费用进行调整，详见表1。

表1 住院费用的调整

2．方法

经Kolmogorov-Sm irnova正态性检验，住院费用、年龄、住院天数均不符合正态分布，用中位数对其进行描述；用百分比表示各项费用的构成；用相对数描述分类变量。用χ2检验分析医保与非医保患者基本情况的差异。

以各住院费用为因变量，费用支付方式、婚姻状况、是否手术、年龄、乳腺癌病理类型、治疗方案、淋巴结是否转移以及是否发生复发和转移为自变量，构建以对数链接的Gamma模型分析医保与非医保患者住院费用的差异及住院费用影响因素，进而估计医保与非医保患者的平均住院费用即边际费用。

运用SPSS 21．0软件进行统计分析，检验水准α取0．05。

结 果

1．一般情况

本次研究共纳入451份住院乳腺癌病例，其中医保患者占71．2%，中位住院天数13天，中位年龄48岁，29．5%的患者实施手术。医保与非医保患者的基本情况见表2，其中婚姻状态、治疗方案差异有统计学意义，其他情况差异无统计学意义。

2．医保与非医保患者的住院费用

表3显示医保与非医保乳腺癌患者中位住院费用分别为12696．4元和11216．5元，占比前两位均为药品费和治疗费，药品费分别占40．0%和38．8%，治疗费用分别占28．5%和30．9%。

3．支付方式对乳腺癌住院费用的影响

构建Gamma模型探索乳腺癌住院费用的影响因素见表4，其中费用支付方式、治疗方案，是否复发和转移具有统计学意义；进一步分析控制协变量后医保与非医保患者的各项住院费用见表5，医保和非医保患者的总住院费用、床位费、药品费、检查费差异均具有统计学意义，分别是非医保患者的1．31倍、1．63倍、1．33倍和1．40倍。

讨 论

随着医保覆盖面的增加，有研究认为乳腺癌住院费用也受到医保影响［11－12］，本研究通过构建Gamma模型也得出了相应的结论。支付方式对住院费用的影响对住院费用的控制具有重要意义［13］，本文重点讨论支付方式对住院费用的影响。医保与非医保患者一般情况中婚姻状态、治疗方案差异有统计学意义，婚姻状况与是否医保有一定相关，而是否医保也有可能影响患者治疗方案的选择［14］。为排除协变量的影响，利用Gamma模型控制其他协变量的影响进一步分析不同支付方式的住院费用，结果发现女性乳腺癌医保住院费用高于非医保患者，国内一些研究也得到相同的结果［12，15］。分析原因，（1）从患者角度上，对于没有医保的患者，特别是现在医保覆盖面不完全，自费患者比例依然很大［16］，这些人群可能因各方面原因而限制自己的就医行为，由此导致非医保患者的住院费用相对较低；同时医保患者就医行为较少受到限制而使费用偏高。（2）从医生角度上，不同的支付方式对医生的治疗过程具有一定的刺激和诱导作用，国外健康经济学研究表明，医疗服务提供者因不同的支付方式形成不同的经济诱导需求［17］。我国的卫生经费拨款严重不足，医院“自负盈亏”促使医院与医生过度治疗，将医院的利润与患者住院费用紧密挂钩［18］，影响着医生处方行为。（3）我国现行的医保制度对于乳腺癌患者的住院费用也有一定的影响。我国医疗目前按服务项目收费，有研究认为该种支付方式容易产生过度服务和诱导需求现象，费用控制力度较弱［19－20］，这也可能为医保乳腺癌患者住院费用高的一个间接原因。除了住院总费用外，我们还运用Gamma模型在控制其他协变量后分析各项平均住院费用，结果表明医保患者的床位费、药品费、检查费分别是非医保患者的1．63倍、1．33倍和1．40倍。医保患者住院费用高于非医保的现象并不仅仅存在于乳腺癌中，有研究结果发现急性胆囊炎、急性囊尾炎、良性子宫疾病和正常分娩的医保患者住院费用高于非医保患者，自费药品费、手术费和检查费均为医保患者偏高［13］。不同的支付方式其药品费用所占的百分比均较大，医保的药品费略大，美国的一项调查显示，乳腺癌患者药品费占住院费用的18．5%［21］，本研究中医保和非医保患者药品费分别占40．03%和38．78%，远远高于美国。

表2 医保与非医保患者基本情况

表3 医保与非医保各住院费用及其构成

表4 乳腺癌患者住院总费用影响因素Gamma模型的多变量分析结果

表5 控制协变量的影响后医保与非医保的各项费用（Gamma模型分析结果）

综上所述，基于Gamma模型分析支付方式对乳腺癌住院费用的影响具有一定的科学合理性。医疗支付方式影响着女性乳腺癌住院费用，医保患者的住院费用高于非医保患者，药品费、检查费和床位费是主要的差异来源。

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（责任编辑：邓 妍）

Hospitalization Expenses of Breast Cancer with Different Payments Based on Gamma Model

Wang Meixia，Lin Fang，Han Yaofeng，et al．
（Key Laboratory of Health Technology Assessment of Fujian Province University，School of Public Health，Xiamen University（361102），Xiamen）

ObjectiveTo study the difference of hospitalization expenses between insured and uninsured female breast cancer patients with Gammamodel．MethodsThe female patients with breast cancer in a tertiary hospital in Xiamen from Jan 1，2004 to Dec 31，2012 were recruited into our study，whose demographics，disease situation，treatment and hospitalization expenses were collected．Gamma model was applied to analyze hospitalization expenses for insured and uninsured patients under control of other covariates，and to estimate marginal means．ResultsThe study included 451 patients with 71．2%of which were insured．For insured and uninsured patients，the median cost of hospitalization was 12696．4 RMB and 11216．5 RMB，respectively．The proportions of the compositions of hospitalization cost were 40．0%and 38．8%for drug cost，23．2%and 22．5%for exam ination cost，4．5%and 4．3%for bed cost，respectively．After controlling other covariates，total hospitalization cost（8889．5 RMB vs．8889．5 RMB），drug cost（1721．2 RMB vs．1721．2 RMB），examination cost（3366．5 RMB vs．3366．5 RMB），and bed cost（488．9 RMB vs．488．9 RMB）between insured and uninsured patients were significantly different．Total cost，drug cost，examination cost and bed cost of insured patients were higher than uninsured patients with 0．31，0．33，0．40，and 0．63 times respectively．ConclusionFor its advantage in deal with skewed data，the Gammamodel has its own rationality and validity on analysis of hospitalization expense．The hospitalization expense of female breast cancer patients with medical insurance was higher than uninsured patients．Drug cost，examination cost and bed cost made amain contribution of difference．

Medical payments；Hospitalization expenses；Gammamodel；Breast cancer

国家自然基金青年项目（71403229）；厦门市科技计划项目（3502Z20143006）

1．厦门大学公共卫生学院（361102）

2．福建省高校卫生技术评估重点实验室

△通信作者：韩耀风，E-mail：hanyaofeng＠xmu．edu．com