神经性贪食症的认知机制及认知行为治疗进展*

尹倩兰 刘伟志

中国.第二军医大学心理与精神卫生学系(上海) 200433 E-mail:liuweizhi@smmu.edu.cn △通讯作者

·综 述·

神经性贪食症的认知机制及认知行为治疗进展*

尹倩兰 刘伟志△

中国.第二军医大学心理与精神卫生学系(上海) 200433 E-mail:liuweizhi@smmu.edu.cn △通讯作者

近年来,神经性贪食症(BN)发病率逐渐上升,年轻女性发病率约3%～6%,男性约3%,女性终身患病率约2%～4%,成为青年人常见慢性心理疾病之一。国外研究认为,体像障碍和情绪认知障碍是BN的主要认知机制,基于此机制的认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)最近几年在实践中取得不少进展,从CBT到CBT-E(Cognitive Behavioral Therapy-Enhanced,CBT-E),进一步发展到CBT-GSH(Cognitive behavioral therapy-based guided self-help)。尽管CBT疗效显著,但仍需更多的理论上的突破和技术上的联合,比如治疗联盟和正念疗法的辅助,以达到更好的治愈效果。

神经性贪食症;认知障碍;认知行为治疗;综述

神经性贪食症(Bulimia Nervosa,BN)是指难以克制的进食以及进食之后以后悔为特征的一种进食障碍,其临床表现为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为,病人有担心发胖的恐惧心理,常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起的发胖[1-2]。近年来BN发病率逐渐上升,年轻女性发病率约3%～6%,男性约3%,女性终身患病率约2%～4%,成为青年人常见慢性心理疾病之一[3]。神经性贪食症属于心理障碍,与情感、认知障碍有关,多发于青春期人群,女大学生以及白领[4]。BN对身心会造成严重影响,患者的躯体损害明显,如营养不良、闭经、精力不足等,以及引发其他疾病如唾液腺肿大,牙釉的永久性损害,食管粘膜脱落,胃的损伤以及心动过缓,肥胖,高血压等[5]。据最新统计,患有饮食障碍的青年女性更易共发抑郁症、药物滥用、嗜酒以及过度肥胖等问题,有更高的自杀危险性[6]。国内对于神经性贪食症的研究不多,只有少许临床治疗病例报告。国外近年来把BN的认知障碍作为其主要的研究机制,而体像障碍(body image disturbance)和情绪认知障碍(emotional Cognitive disturbance)是主要认知机制,基于此的认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)临床效果显著。本文系统总结国内外对BN的认知机制及CBT治疗进展,为解决该问题提供参考。

1 神经性贪食症的认知机制

进食障碍包含神经性贪食症(BN)与神经性厌食症(Anorexia Nervosa,AN),两者具有相似的病理心理机制[7]。大多数BN患者是AN的延续者。但是不同于AN,BN主要是慢性的过程并且伴有间断的缓解过程[6]。国外重视对神经性贪食症认知机制的研究,由于认知模型不仅能解释BN的发病机制和原理,而且为心理治疗BN提供重要的参考依据。其中最主要的就是体像障碍和情绪认知障碍的认知行为解释理论。

1.1 体像障碍

体像(body image)是指个体对身体的主观感受,包括对自身的知觉、想象、情感与物理性质的感知等[8]。体像障碍(body image disturbance)是个体对自身躯体形态的歪曲认识,是精神疾病的一个症状,为神经性厌食症诊断标准之一[9]。Fairbum首先提出BN认知行为模型,认为BN主要由对体型和体重的认知功能失调(Cognitive disorder)和行为失调(Behavioral disorder)所导致,患者每天的大量时间都在进行与食品、体重、体形等相关的强迫性思考[10-11]。受社会、家庭、媒体等外界影响,现在大多数人都形成以瘦为美的审美观念,苗条已是社会标榜的理想体形,代表的是自信和成功的认知观念,已成为积极的自我概念(Self-concept),又被叫做内在化的理想瘦(Thin-ideal internalization),患者普遍会将身体质量的变化与胖瘦同自我价值联系起来,一直认为自己过胖,体形肥大,即使已极度消瘦,仍然觉得自己不够苗条,形成了一种对自身不正确的认知图式,最终导致体像障碍[12]。此外,研究表明,神经性贪食症患者在信息加工和记忆等认知行为上也有明显异常,倾向于注意与食物有关的信息,易成为自动化加工[13]。据张卫华等通过进食障碍患者的进食障碍调查表(the Eating Disorder Inventory,EDI)调查结果提示:进食障碍患者最突出的心理问题可能是对瘦和食物的态度,体重越重,追求瘦的愿望越强烈,难以控制大量进食的问题越突出,但在对体形和进食的特殊态度的背后,进食障碍患者也可能存在追求完美和恐惧成长、成熟等其他心理问题[14]。而BN患者多数为体重偏胖的患者,所以对体重的追求造成的心理问题多于AN等进食障碍。然而在关于BN患者和正常人的对比研究中进一步发现,BN患者更多的把对体重的评估作为自尊(self-esteem)的组成成分[15]。同时临床和实验结果也表明,体重较重的女大学生患神经性贪食症的可能性更大,她们会将胖瘦与自我价值联系起来,希望通过体重的减轻来提升自我价值感(sense of self-value)和主观幸福感(subjective well-being)[16]。在上海市女大学生中进行的一项调查显示,对自身正常体形感到满意的人不到调查总人数的1/4,体重正常的女生也普遍认为自己腰围太粗、大腿太胖[17]。这种对自我体型和体重的认知失调,导致了女大学生盲目、不科学、非理性的减肥行为以及对身材发胖的恐惧心理,导致患者常在认为食入过多食物后就会采取以下几种不正确的自我合理化行为:①采取弥补行为如自我诱发呕吐或滥用泻药,间歇禁食,使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂等来达到自己原来减肥或怕胖的认知;②增加新的认知如我暴食是因为我情绪或压力大,暴食后就可以减轻我的烦恼,于是形成对情绪压力处理的错误处理方式,对食物的依赖感和低调节力;③改变原来的认知,认为自己不需要对食物过于的节制,追求的是自己的快乐,自己爱做的,于是继续无节制的贪食,对食物无控制力[18]。

因此,对神经性贪食症的治疗需要更多的帮助患者改变饮食态度,克服有关体像认知失调和饮食行为失控等障碍。

1.2 情绪认知障碍

情绪认知模型认为BN贪食的主要原因是由于消极情绪的作用。经常体验高水平的消极情绪的女性为了减轻消极情绪有更高可能性的暴食行为[19],不管这种情绪的来源,不断地借助暴食和呕吐的行为,成为消极性回应(negative responding)方式,并且形成恶性循环。在暴食的过程中,情绪驱动使患者的注意力转移,认知也局限于立即的食物刺激,以至于去抑制化(Dsinhibited eating)[20],控制不了食欲,然而当情绪平稳下来,患者注意从食物转移回来后,消极的情绪反而会增加,导致呕吐的行为[21]。有研究表明,神经性贪食症患者有自残或自杀的行为,更多的是由于情感调节失常而将认知和精神上的障碍导致的痛苦转移到躯体上的创伤所造成的[22]。

另外最近发现,BN在女性中高发的危险因素还主要基于情绪的冲动性,典型的表现为女性消极情绪的突发性[23]。这种突发可以是心理上的也可以是生理上的引起。一些女性通常都有对饮食的节制,控制身材的期望以及对食物的欲望,在情绪对认知的影响下,自我控制力(self-control)下降,冲动性情绪(impulsive emotion)转移到冲动性进食上,最终,这些冲动的诱发行为会变成强制性行为,作为患者在感觉到伤害时来避免一些痛苦和消极情绪的防御行为[24]。

因此,对神经性贪食症的治疗需要更多的关注于调节患者的情绪,从而避免情绪调节障碍导致的自残行为和情绪冲动导致的强制行为。

2 神经性贪食症CBT及进展

基于神经性贪食症体像障碍和情绪认知障碍理论发展起来的CBT(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)在近几年的临床实践中疗效显著。CBT是一种相对简短、主动、有指导性和实用的治疗形式,是指对思维过程进行认识、识别和理解的过程,根本目的在于改变行为,其基本理论是:个人行为(personal behavior)、态度(attitude)和思维(thinking)建立在自身对世界的认识方式上[25]。CBT是最早用于BN的心理疗法,从1993年传统的CBT到修改后的CBT的加强版(CBT-E),再到最新的网络版CBT-GSH(Cognitive behavioral therapy-based guided self-help),CBT疗法有了理论和技术上的进步。

传统的CBT[26-27]主要是针对于体像障碍进行认知行为的矫正,分为3个阶段:①第一阶段:主要是为患者提供与治疗有关的基本原理。例如,让患者了解暴食的危害及正常饮食带来的益处,正常的体质量观念等。制定有规律的饮食计划,计划好的3餐,及合理的1～2次的加餐;②第二阶段:使用行为和认知疗法改变对于体质量及体型的过分关注及其他方面的歪曲认知;③第三阶段:维持前两阶段取得的成果,并阻止治疗结束之后的复发。通过大量的心理治疗结果发现,认知行为疗法是治疗饮食障碍最有效的方法,也是目前最能接受的疗法[28]。而且对于神经性贪食症有最突出和不可替代的作用[26]。应用CBT治疗后,73%～93%的患者降低暴饮暴食,77%～94%降低净化,改善身体形象。单使用抗抑郁药的神经性贪食症的患者短期有好转的占25%,但停药复发的1/3,然而研究发现,药物和CBT的结合,抗抑郁表现以及减少暴食贪食行为比单独用抗抑郁药有较高的疗效,有研究证明,在BN的治疗中,CBT是通过改变5-HT系统功能来起作用[29-30]。同时临床研究实验表示40%～50%的患者被治愈(包括几年后的追踪调查未发现复发),许多患者也有明显的症状减轻的表现[31]。在CBT实践中,最重要影响疗效的因素是患者在该疗法中的参与度,以及早期的对疗法的相关反应,此外,一些个体因素也可能对该疗法的治疗效率有不利影响,比如低自尊,人格障碍或创伤经历[32]。

Fairburn等于2003年提出了CBT加强版(CBT-E),以低自尊(low self esteem),病态的完美主义(clinical perfectionism),情绪的偏执(mood intolerance)和人际问题来解释BN的产生机制以及怎样阻碍病人的行为改变[33]。低自尊和病态完美主义的病人努力想实现完美体形,过度地看中体形的价值而导致饮食失衡。情绪的偏执(缺少承受负性情绪的能力)可能是形成暴食和呕吐的重要因素,也容易因高压力而暴食[34]。人际问题可能通过加强对体型的在乎导致暴食以及加重体像障碍问题[33]。

在技术方面CBT也有了进步,由Fairburn等制作的自主治疗手册逐步被网络指导所代替,因为自主手册缺乏合适的指导和监督力量,所以网络的通信技术提高了认知行为疗法的有效性[35]。网络版CBT-GSH比传统CBT成本更低,可以将更好的专家治疗疗程共享,还可以节省时间,使患者接受更多循证治疗。但有研究表明,专业人士的指导对于CBT的治效也有重要影响,因此,网络疗程的好坏还需要慎重评价和选择[36]。

最近的研究还发现,一些对CBT疗效有重要影响的其他因素,比如在进行认知行为疗法前还需要分清对患者是否有节食减肥目标,尽管患者都存在贪食的特点,但是节食患者往往贪食的频率和暴吃的次数少,非节食患者就会暴吃得更多,这就可能导致在认知行为治疗的短期治疗中,体重减轻的效果对两种患者有不同的作用,有减肥目的的会得到激励,而没有减肥目的的就可能有相反的认知作用[37]。所以为了维持长期的有效治疗,关于患者是否有节食目的的问题必须注意。

总之,CBT疗法是BN以及类似进食障碍问题的首选方法,它的有效性得到了大量研究的证明,但是CBT理论、实验以及临床疗效还需要更多的应用来完善。

3 总结和展望

随着BN发病率的逐渐上升,且主要集中于青少年,BN越来越受到研究者和父母关注,所以对BN的认知机制研究及治疗变得更加迫切和重要。近年来CBT进展不少,从CBT到CBT-E,进一步发展到治疗联盟和CBT-GSH,临床效果显著,但仍需技术上的联合和理论上的突破。

3.1 技术上的联合

不同方法途径的联合应用,使得认知行为疗法也有不同的疗效成果。Horvath和Bedi进行了相关调查,得出治疗联盟(Therapeutic alliance)对认知行为疗法的成效有很大的影响作用[38]。治疗联盟可以被认为是患者和治疗师拥有同样的目标,然后一起完成需要的任务并且建立相互联系带,这种关系在对BN的早期的治疗中有重要的作用,能否成功建立这种关系可以预测后期的有效性[39]。当然这种关系强弱取决于不同患者情况,一般对于有人际问题的患者这种关系就难建立,认知疗法的效果就越差,但是这种关系对有情绪障碍的患者来说,认知疗法的效果会有增强作用[40]。另外,在有些案例中,单一形式的CBT在减少BN患者的行为冲动上仍然不够有效,所以一些研究也把CBT拓展开,加入了正念认知疗法(mindfulness-based intervention,MBI)来增强CBT的情绪调控策略和提高治疗结果,尤其对相比情绪易冲动的女性患者有更好的效果[41]。这种正念疗法就是利用一些冥想的方法比如静思或者其他方法来提高自我认知和接收身体信号(比如饥饿感和饱足感),然后做到有效的有意识进食和情绪的自我调控。

3.2 理论上的突破

当前,认知行为疗法治疗BN更多的关注于神经和生理机制方面。有研究表示BN可以用食物成瘾的模型来解释,在该理论中,由于基底多巴胺水平(basal dopamine level)的降低,有药物滥用及肥胖风险的个体可能对奖赏有过高的期望,导致奖赏缺乏状态[42]。这种状态,无论是意识还是潜意识层面上,都会增加个体药物滥用或美味食物自我治疗(self-medicate)的风险。然而,长期食用糖类/脂肪或者长期服用药物延长了对多巴胺受体的刺激,使这些受体下调(down regulation),引起对多巴胺敏感性的降低,也可能降低对奖赏刺激的反应[43]。此外,借助先进仪器研究暴食的认知神经机制,研究者使用功能核磁共振(f MRI)技术研究发现,贪食者面对食物线索时,与奖赏有关的眶额叶皮层(orbitofrontal cortex,OFC)活动增强[44]。在Stroop任务中,贪食者个体更多的抑制与自我调节和冲动控制有关的区域,如额下回和脑岛等[45]。所以,CBT对BN患者治疗的神经生理机制仍然是一个难题,需要多理论上的进一步突破。

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Cognitive Mechanism and Achievements in CBT of Bulimia

YIN Qianlan,LIU Weizhi
Faculty of Psychology and Mental Health,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

R395.4

A

1005-1252(2017)03-0457-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.03.038

2016-11-25)

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国家科技部重大专项(编号:2010ZXJ0900X-002);上海市浦江人才计划(编号:13PJC003);上海市教委科研创新重点项目(编号:14ZS084);上海市卫生局课题(编号:2012172);上海市杨浦区课题(编号:2013Z001)资助;第二军医大学本科生创新能力孵化基地等资助