从四逆散证的病机争论引出仲景的动态诊治思维

崔博

天津中医药大学研究生院 天津 300073

从四逆散证的病机争论引出仲景的动态诊治思维

崔博

天津中医药大学研究生院 天津 300073

[目的]探究四逆散证的病机，加深四逆散用药规律的理解，借此总结《伤寒论》中此类疾病治疗的相关规律，以提高临床疗效。[方法]以原文相关条目为基础，综合分析后世医家对四逆散证的理解，从六经辨证、脏腑辨证的角度，分析归纳四逆散证的病机及治法规律，后引申出该规律在《伤寒论》中的应用。[结果]四逆散证可归为少阴病的“从化未全”证，即里虚患者的疾病“从化”方向被以气郁为表象的“四逆证”所掩盖，不能直接体现。仲景则先以四逆散解除气郁，使其他症状表现，暴露“从化”方向，再据此决定后续治疗方案。[结论]四逆散证是仲景《伤寒论》动态诊疗思维的体现，应在临床中努力理解与掌握此思维方式，提高诊断准确性，增强诊治疗效。

四逆散；气郁证；少阴病；病机；方证；六经辨证；动态思维；伤寒论

四逆散出于东汉时期医圣张仲景撰写的《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散之。”[1]106自东汉至今的近两千年之中，历代医家对四逆散的病机观点颇多，所论迥然。就六经辨证而言，其观点可分为三：一是阴阳气不相顺接，归在厥阴；一是少阳邪气上逆，肝气不降，归在少阳；一是少阴阳虚，所以阳气不能达于四肢而出现四逆，归在少阴。本文通过分析《伤寒论》原文，确定四逆散证的病机归属，并结合《伤寒论》中相关治法的论述，总结得出张仲景对于此类疾病治疗的动态思维规律。

1 诸医家对四逆散的病机认识

1.1 四逆散归于厥阴说 倡四逆散证应该归于厥阴病的医家，多因《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中第337条所述：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷是也。”[1]118其认为四逆散证所述四逆的症状，是指第337条中所说的手足逆冷。因邪气传经入里，正气与之互结而被遏，导致阴阳气不能顺接，不能达于四末，而见手足不温。

如吴谦编著的《医宗金鉴》所说：“方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。”[2]其认为四逆散应与少阴病篇中的四逆汤相区别，四逆散证是热厥证，是因为邪气由三阳传入厥阴所致，故应属于厥阴证。又如成无己的《注解伤寒论·卷六》也有相类似的观点，其认为四逆散证是邪气由少阳传厥阴而致病。[3]

但通读《伤寒论》全文不难发现四逆证并不一定归于厥阴病。例如《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”[1]113本条文提及手足厥逆的四逆证，其属于少阴病是被大多数医家所认可的，《医宗金鉴》认为第317条属于少阴，“通脉四逆汤治少阴下痢清谷，里寒外热，手足厥逆……阴盛于内，格阳于外，主以通脉”。[2]

四逆汤用以治疗厥阴病中的寒厥为绝大部分医家所认可，而《伤寒论辨证广注》认为四逆散与四逆汤相对，那么四逆散治疗的就应该是厥阴病热厥。[4]但是笔者认为这个观点同样存在问题：仲景于四逆散的方后加减论述中多用温热药，甚至有附子、干姜等大热药物，若所病均是热厥岂不会以热治热而误人性命。

1.2 四逆散归于少阳说 倡四逆散证应该归于少阳病的医家，是因为四逆散中用的是疏肝解郁的柴胡、芍药、枳实、甘草，而肝气枢机不畅多责于少阳病。如近代医家陆渊雷曾评论四逆散证为：“其病盖少阳之类证，绝非少阴。”《伤寒杂病论义疏》也认为四逆散应该归于少阳症：“少阳病气上逆，今胁下痛甚则呕逆，此肝胆不降也，柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之。”柴胡、芍药、枳实、甘草汤即四逆散改汤剂而成。

这个观点争议颇大，细读分析之后确存疑问之处。方后化裁中有：“腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。”[1]114一枚附子的重量一般在10～30g之间，而《伤寒论》中四逆散的柴胡、芍药、枳实、甘草四药用量总和为40分，40分的重量一般认为在10～16g之间。附子用量已超四逆散用药量的总和。若四逆散证之腹痛是由少阳病的肝郁气滞造成，那么投如此剂量的温热药而所用解郁药甚少恐有不妥之处。此外柯韵伯等医家也对四逆散属于少阳病表示怀疑，如：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝；少阳腹中痛者加芍药，此加附子……”[5]

1.3 四逆散归于少阴说 倡四逆散证归于少阴者，一般以仲景将其证编于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》出发，认为该病就在少阴，即阳虚为其本因，或可兼夹阳郁。阳气本已虚衰，又被郁阻，故不能温达四末则见四肢厥冷；脾肾阳虚则无力运化水饮，水气上泛则为咳为悸；肾气阳虚则膀胱失于温煦，故气化不利，小便难行；中气不足，升降失常则有腹痛泄利之患。[6]

如汪讱庵的《医方集解》所说：“此足少阴药也。伤寒以阳为主，若阳邪传里而成四逆，有阴进之象，又不敢以苦寒下之，恐伤其阳。经曰：诸四逆者，不可下也。故用枳实泄结热，甘草调逆气，柴胡散阳邪，芍药收元阴，用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者，视证加减为治。”[7]其认为四逆散虽与小柴胡汤用意相近，然全方用药皆是少阴之药，以少阴之药驱阳邪于外，使其不能传入阴经而加重病情。又如张路玉所说：“四肢为诸阳之本，邪传至少阴，陷下于里，而不能交通阳于分，乃至四逆下利。”然而遗憾的时候，诸多医家并未更进一步明确解释《伤寒论》第318条中四逆散证用疏肝解郁而不是治少阴病所常用温阳法的原因，这也是四逆散证争议的核心所在。

2 四逆散的病机分析

笔者认为，张仲景将四逆散证归于少阴病篇有其深意，体现了对少阴病“从化未全”证的理解。“从化未全”指的是患者素体本有阳虚，阳虚则阳气不足以温煦四肢而出现四逆，但是其又兼气郁，气机郁结使患者的其他病证不能表现出来，故不能得知其从化方向。张仲景对于少阴病的治疗主要可分为少阴寒化证和少阴热化证，即通过分析少阴病的寒热程度及其特有的症状来决定治疗方案。[8]而第318条的四逆散证既无明显的寒热属性也不具有其他少阴病的特有症状，所以张仲景先以透达郁阳的四逆散来解其气郁，后观察患者的病证如何进一步发展，再根据新出现病证决定准确的治疗方案。这也是《伤寒论》中“随证治之”的精髓所在。

而对于前文提到的仲景为何在四逆散方后加减中出现温热药的原因是其认为少阴病治疗的关键在于阳气，所以其在出现不典型的阳虚寒化兼证时，既要用四逆散来解决气郁使症状表现出来，又要用温热药来兼顾阳气的虚弱。对于张仲景少阴病注重阳气的在《伤寒论》原文中多处体现，如第292条：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。”[1]107这就是少阴病阳存则生观点的体现。又如第298条：“少阴病，四逆恶寒而身倦，脉不至，不烦而躁者死。”[1]107这就是少阴病阳亡则死的体现。

3 张仲景“随证治之”的动态思维

类似于上文所说的四逆散证的先后治疗方案在《伤寒论》中还有很多，细读可以发现仲景治疗的思路是动态的、有先后之分的。当病人有多个证状时，仲景会先解决证状较为明显的表证，待表证缓解使里证充分表现后，再进一步进行里证的治疗。例如第152条：“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之，其人俺俺汗出，发作有时，头痛、心下痞鞕满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”[1]76说明仲景对于下利、呕逆等症状进行治疗时，要先治疗表证。待发汗解表后，患者的头痛、心下痞硬满等症状进一步表现出来，仲景才决定使用十枣汤进行里证的治疗。

又如第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”[1]63说明仲景对于血入膀胱证的治疗同样是有表里先后之分的，要先治疗表证，待表证缓解，少腹急结的症状表现出来才可以治疗里证来解决热结膀胱的问题。再如第152条对于中风兼下利呕逆证的治疗，也是要先解外证即中风证才可以进行里证的治疗。再如第164条对于痞证的治疗也强调外证不解不可以进行里证的治疗。

然而仲景并不拘泥，当病人出现危重证时，以先行治疗危重证以保护病人的性命为重，待其缓解后再根据其病因病机考虑进一步的治疗方案。[9]如第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”[1]58这就是先救里以复阳气，防止阴竭阳脱的危证发生，当阳气得复，再解表而驱邪于外。又如第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”[1]58这就是阳虚兼有外感表证，一段时间后病没有改善并且出现了加重的趋势，这就要急救里以防止危机证的出现，所以用了温里阳的四逆汤。

4 小结

四逆散证的病机关键在于其是少阴病的从化未全证，因气郁以致除四逆外的其他证状不能表现，故不能确定病证的发展方向。仲景以四逆散行气开郁，使其病机明确，随证治之。这体现了张仲景对于疾病治疗的动态思维。当有多个病因或某个病证的病因不明确时，张仲景就会动态的思考对于复杂病因的治疗，确定先后治疗的方案。正如上文所述，或治里以救急，或治表以驱邪，或先对某一证进行治疗以明确病因。而对于四逆散证的治疗也应考虑到，四逆散证现在虽属少阴证，随着病证的发展也可能发生传变，如传入厥阴使四逆加重，故应仔细辨别，掌握仲景动态诊治思维，做到准确治疗。

《伤寒论》并非简单的方药典籍或医疗指南，其传世近两千年的价值在于体现了仲景如何运用中医思想对临床病证进行辨证论治的精髓[10]。笔者认为，对四逆散的相关论述即是仲景运用“随证治之”动态思维进行临床辨治的良好体现，而理解仲景诊治中的动态思维，则是学习掌握《伤寒论》的关键之一。

[1]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2009:97.

[3]成无己.注解伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，1956:153.

[4]汪琥.伤寒论辨证广注[M].上海：上海科技出版社，1959:59.

[5]吴昆.医方考[M].北京：中国中医药出版社，2008:118.

[6]傅衍魁.医方发挥[M].尤荣，辑.沈阳：辽宁科学技术出版社，1982:160.

[7]汪昂.医方集解[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1982:156.

[8]卢健，范颖，马骥.四逆散证病机探微[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（7）:55.

[9]高兴.《伤寒论》对标本中见理论的运用与发展[J].浙江中医药大学学报，2006，30（6）:591.

[10]何新慧.《伤寒论》中相关证分析思维与反测证候[J].浙江中医药大学学报，2006:30（3）:226.

Zhongjing’s Dynamic Thought of the Diagnosis and Treatment Induced from Discussion of Sini Powder Syndromes

CUI Bo Graduates Institute of Tianjin TCM University(300073)

[Objective]We will sum up the relevant rules of the treatment of such diseases in the Treatise on Fevers by the pathogenesis of Sini Powder for improving the clinical curative effects.s[Method]The article quotes the original text of the Treatise on Fevers and analyzes the related criticisms by the other physicians，analyzes and summarizes the disciplinarian of the pathogenesis of SiNi decoction.By the way，we will present the application of the disciplinarian in the Treatise on Febrile Diseases.[Result]We find that Sini Powder is used to develop the condition of ShaoYin sickness，qi depression conceals the developing direction.So ZHANG Zhongjing eliminated the qi depression to know the developing direction firstly.According to the direction，he decided what was the best therapeutic schedule.[Conclusion]The pathogenesis of Sini decoction is the quintessence of SuiZhengZhiZhi，a thought of the Treatise on Fevers.We should understand and master the quintessence，improve the clinical diagnosis and treatment efficacy.

Sini Powder;syndrome of depression of Qi;ShaoYin sickness;pathogenesis;formula and syndrome;six-channel differentiation of signs;dynamic thought;Treatise on Fevers

R221

A

1005-5509（2017）03-0195-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.005

2016-11-04）

张国骏，E-mail:790807565@qq.com