320例重症急性胰腺炎治疗经验总结

曹丽平，张志鹏

（中南大学湘雅医院 1.急诊科；2.胰胆外科，湖南 长沙 410008）

.经验交流.

320例重症急性胰腺炎治疗经验总结

曹丽平1，张志鹏2

（中南大学湘雅医院 1.急诊科；2.胰胆外科，湖南 长沙 410008）

目的 研究重症急性胰腺炎的临床表现、治疗及转归。方法 回顾性研究2014年1月‐2016年12月该院收治的320例重症急性胰腺炎（SAP）的临床资料。结果 男203例，女117例；年龄15～82岁。入院时42.2%的患者急性生理学与慢性健康状况评分II（APACHE II）≥8分，37.2%的患者急性胰腺炎严重程度（Ranson）评分≥3分，92.2%的患者Balthazar CT评分在D级以上，90.6%的患者改良Marshall评分≥2分。痊愈者292例（91.25%），死亡28例（8.75%）。死亡原因包括12 例多器官功能障碍综合征，7例死于严重感染，5例死于呼吸功能衰竭，4例死于肾功能衰竭。结论 根据患者病情选择不同的治疗方案并适时调整，可以提高患者的救治成功率。

重症急性胰腺炎；外科干预；液体治疗

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一种常见的外科危重疾病，由于其进展迅速，患者病死率仍较高[1-2]。急性胰腺炎严重程度（Ranson）评分标准、急性生理学与慢性健康状况评分II（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE lI）评分标准、CT分级系统及Marshall 评分是常用的判断预后的系统[3]，但尽管如此，早期的判断以及精准的治疗仍是临床工作中的难点，现将本院近3年收治的320例重症胰腺炎经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性收集本院2014年1月‐2016年12月收治的SAP病例资料，其中纳入标准：①具备AP的临床表现及生物化学改变；②持续48 h以上的器官功能衰竭，可累计一个或多个器官；③具有明确的预后。患者入急诊科后完善胰腺平扫增强CT，评估胰腺有无坏死、渗液，胆道有无结石；动态检测动脉血气、血常规、肝肾功能及电解质，完善血尿淀粉酶及脑钠肽、降钙素原及血脂检测。

1.2 治疗

患者通常以腹痛就诊，明确诊断后，予以禁食、胃肠减压，并立刻开始液体复苏。补液原则依据早期目标导向治疗，纠正电解质紊乱，同时予以抑酶、护胃治疗，并根据患者病情选用适当的抗生素，一般以头孢三代或碳青霉稀类抗生素为主。改变传统的第一学科管理模式，强调多学科共同诊疗。对于存在肾功能衰竭的患者予以血液净化，呼吸衰竭患者给予机械通气等治疗。外科干预的时机及指征需要动态评估，如为胆源性胰腺炎，有胆道梗阻者合并胆管炎需尽早手术解除梗阻；另外如出现坏死感染也在损伤控制条件下进行有效的清创引流。

2 结果

2014年1月‐2016年12月本院共收治SAP患者320例，其中男203例，女117例；年龄15～82岁，平均（46±12）岁。入院时 135例（42.2%）患者APACHE II评分≥8，119例（37.2%）患者Ranson评分≥3分，295例（92.2%）患者Balthazar CT评分在D级以上，290例（90.6%）患者改良Marshall评分≥2分。按病因分类，其中胆源性158例（49.4%），高脂血症性98例（30.6%），酒精性25例，创伤性30例，原因不明者9例（2.8%）。在320 例SAP中，并发急性呼吸窘迫综合征242 例、急性肾功能衰竭117例，休克87 例、胰周坏死感染135例、腹腔大出血12 例、多器官功能衰竭综合征88例。其中非手术治疗253例，手术干预67 例；在本院治疗后，痊愈者292例（91.25%），死亡28例（8.75%）。死亡原因包括12例多器官功能障碍综合征，7例死于严重感染，5例死于呼吸功能衰竭，4例死于肾功能衰竭。

3 讨论

近年来通过对SAP发病机制的认知的不断深入，SAP的诊疗水平在逐渐提高，但其病死率仍高达10%[1-2]。早期诊断和有效地进行干预是目前SAP诊疗的重点和难点。在SAP的评价体系中，APACHE II评分系统应用最为广泛，然而由于其参数数据较多，如果患者信息不全，则较容易出现偏差。改良Marshall评分对于判断器官功能障碍方面较为精准，但仍不能作为评判严重程度的特异性指标[4]。其他的评价系统也存在各自的劣势，所以在当前的临床工作中，并不能单一的依靠某一评价系统。笔者认为应该在患者就诊时尽快完善相关的检验项目及影像学评估，并根据结果对病情进行综合评判，并且必要时需要反复评估，尽早确定患者病情严重程度，这样将有助于更加精准的个体化治疗。

SAP的早期即急性反应期是以全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）为特点。大量炎症因子的释放导致血管通透性的改变诱发全身毛细血管渗漏综合征（systemic capillary leak syndrome, SCLS），从而导致液体的分布异常，甚至为血液动力学的改变，引起脏器功能损害[5]。所以早期的液体复苏极为关键。目前提倡的液体治疗方案应以早期目标导向治疗（early goal-directed therapy, EGDT）为原则：即早期应着力于血液动力学的稳定，后期改为调整体液分布阶段[6]。在治疗过程中，应根据患者监测的目标，适时调整输液原则，做到个体化精准治疗。

以往的观念认为抗感染治疗是SAP治疗中的关键部分。而目前的研究结果显示预防性的应用抗生素并不能改善致死率[7]，并且长期使用广谱抗生素会增加细菌耐药和造成真菌感染的风险，所以目前指南中并不推荐无感染证据的SAP使用抗生素。但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于感染风险巨大，可根据患者病情适当选择预防性用药[8]，且亦有学者认为预防性抗生素的使用可以减低胰腺感染性坏死的发生率[9]。而对于胆源性及明确存在感染的SAP应常规应用抗生素，推荐方案应以抗革兰阴性菌和厌氧菌为主，同时应注意有无真菌感染可能[10]。笔者认为结合降钙素原检验，对于早期明确是否存在感染有很好的提示作用。

外科干预的时机也是SAP治疗过程中的难点。随着对SAP认知的加深，分阶段式外科干预方式得到广泛认可[11-12]。笔者认为胆源性SAP若梗阻无法解除或明确胆道感染者应早期外科干预，而对于非胆源性SAP若明确胰腺坏死感染的存在，且器官功能衰竭持续或出现新发的器官功能衰竭，应尽早进行外科处理，处理方式以微创或损伤控制手术为主，尽量避免手术治疗过程中的二次打击。另外对于合并腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）者，经积极保守治疗，病情无缓解者，也应积极地穿刺引流或手术引流。

SAP是临床上复杂的综合征，目前的诊疗思维提倡多学科协作，而非单一的外科治疗，根据患者病情选择不同的治疗方案并适时调整，可以提高患者的救治成功率。

[1]急性胰腺炎协作组. 中国6 223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J]. 胰腺病学, 2006(6): 321-325.

[2]Bogdan J, Elsaftawy A, Kaczmarzyk J, et al. Epidemiological characteristic of acute pancreatitis in Trzebnica district[J]. Pol Przegl Chir, 2012, 84(2): 70-75.

[3]杜虎. 急性胰腺炎临床评价回顾[J]. 内蒙古中医药, 2011(18):115-117.

[4]孙备, 苏维宏. 急性胰腺炎诊治的现状与进展[J]. 临床外科杂志, 2015(3): 168-170.

[5]孙备, 张太平, 董明. 重症急性胰腺炎的液体治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2010(6): 466-468.

[6]杨智勇, 王春友, 姜洪池, 等. 早期目标指导的容量治疗防治重症急性胰腺炎腹腔高压和多脏器功能不全的作用[J]. 中华外科杂志, 2009, 47(19): 1450-1454.

[7]Pezzilli R, Zerbi A, Campra D, et al. Consensus guidelines on severe acute pancreatitis[J]. Dig Liver Dis, 2015, 47(7): 532-543.

[8]黄耿文, 申鼎成. 意大利重症急性胰腺炎共识指南(2015)解读[J]. 中国普通外科杂志, 2016(3): 313-317.

[9]绽永华, 王学红, 马臻琦, 等. 预防性应用亚胺培南治疗重症急性胰腺炎的荟萃分析[J]. 中国老年学杂志, 2013(22):5531- 5533.

[10]王兴鹏, 李兆申, 袁耀宗, 等. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013,上海)[J]. 中国实用内科杂志, 2013(7): 530-535.

[11]Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis[J]. N Engl J Med, 2010, 362(16): 1491-1502.

[12]孙备, 宋增福, 姜洪池, 等. 创伤递升式分阶段处理重症急性胰腺炎[J]. 中华外科杂志, 2013, 51(6): 493-498.

（张立芳 编辑）

R657.51

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.020

2017-06-06