一个县的实验，一个省的整合

文·图／本刊记者 邹萃

一个县的实验，一个省的整合

文·图／本刊记者 邹萃

10月13日，河北省邢台市威县人民医院，在城乡居民医保的出院办理窗口，记者遇上了正在咨询业务的陈女士。当记者问及是否前来办理医疗费用报销时，陈女士连忙摆手：“孩子是10月3日因为小儿肠炎住院的，10月10日身体恢复就出院了，医疗费用在出院当天就已经直接结算了，特别方便，共2611元，自己才负担了不到900元，我今天只是来咨询相关医疗项目费用问题的。”

一旁的威县人民医院医保科的朱华跟记者解释，若是在2015年以前，城镇居民出院结算可没有这么快捷，这都是受益于威县城乡居民医保整合的政策。整合之前，城镇居民医保和新农合分属不同的医疗费用结算系统，原农村居民出院时可以实现直接结算，而城镇居民则需要先按自费人员办理出院，再拿着病历、住院小结、费用清单去医保经办机构办理报销。整合之后，两项制度合并，均已使用统一的医保费用结算系统，再也不会出现让居民垫付、跑腿的情况了。而这，仅仅是河北省城乡医保制度整合中的一个小小缩影。

威县模式起步

一直以来，我国城镇居民医保和新农合分属人社、卫计部门分块运行，这一模式带来重复参保、资源浪费、保障不公平等一系列问题。消除差异、提高效率、加快整合，成为各地共识。2014年6月，河北省委、省政府确定威县为全省综合改革试点县，其中一项重要内容就是探索实施城乡医保改革，威县因此成为河北省“整合新农合和城镇居民医疗保险，建立城乡一体化居民医疗保险制度”的试点县。

试点确立，威县开始正视自身现实，寻求整合之路，2014年8月就先后奔赴山东临清、日照，浙江杭州等地学习整合城乡居民医保经验。“整合思路首先就指向统一管理机构，在对新农合基金和城镇居民医保基金收支结余情况、相关资产经费等情况进行审计后，2014年10月，我们就将县卫生局的新农合职能、机构、人员编制、资产基金、档案信息等，整体划转到县人社局，两个经办机构开始合署办公。”威县人社局副局长于在宽告诉记者。

“我们还在2015年4月，新成立了威县医疗保险事业管理中心，编制40名，统一办理职工和居民医保各项业务。”威县医保中心审核室主任张涛告诉记者。

制度整合也与机构统一齐头并进，2014年，威县居民参保人数共518280人，其中城镇居民参保4671人，新农合参保513609人，成人参加城镇医保年缴费150元，新农合只需70元，但新农合在县内医院报销比例却比城镇居民要高10%。威县决定，择优吸取两项制度的长处，实行“缴费标准就低不就高、报销标准就高不就低”的政策，在扩大基金规模、增加抗风险能力的同时，也能提高参保人员积极性。

“对于制度整合后的新政策，我们持谨慎态度，可行性分析必不可少。”于在宽说。因为就威县历年基金收支情况看，两项医保基金的支出呈逐年增长趋势，且近两年增势迅猛，2013年都是收不抵支，并轨后制定合理的方案才能保障基金平稳运行。为此，威县邀请邢台学院数学系教授薛申芳进行了制度运行测算。测算综合考虑当时城镇居民医保和新农合的缴费和补贴标准、报销比例、药品和诊疗手段目录等因素，初步制定了三个整合方案。

据了解，方案一是整合后按统一标准缴费，即按2015年和2016年每年人均筹资80元、财政补贴分别为360元和400元缴费，统一实行原新农合的药品目录和标准支付；方案二是整合后按统一标准缴费，均执行原城镇居民药品目录，一级医院按原新农合标准支付，二级及以上医院按原城镇居民医保标准支付；方案三是整合后按统一标准缴费，均执行原城镇居民药品目录，一、二级医院按原新农合标准支付，三级及其他医院按原城镇居民医保标准支付。

“在结合理论分析和实际数据测算后，我们认为按照方案三运行比较合理，即按照2015年和2016年个人筹资分别为80元、90元，财政补助360元、400元测算，基金虽然仍然有压力，但在可承受范围内，运行相对平稳，参保居民待遇基本持平。由于整合后采用的药品和诊疗手段目录范围较宽，理论测算与实际运行结果会有一定差距，因而产生的资金缺口风险依然较大。”邢台市人社局医保科科长郁宗旺告诉记者。

“让人欣慰的是，在2015年实际参保缴费时，全省新农合缴费标准和各级财政补助标准提高为110元和380元，相比测算结果，基金运行压力有所缓解。”于在宽说，“威县两项医保制度整合工作的原则就是相互吸收、借鉴彼此长处，这与2016年1月国务院出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中的指示精神不谋而合。”

可复制的版本

2015年1月1日，《威县城乡居民基本医疗保险暂行办法》开始实行。从待遇支付方面看，威县城乡居民都可以享受普通门诊、大额门诊、特殊疾病门诊、重大疾病、意外伤害、大病医疗保险等待遇，基本医保待遇统一提高到12万元、大病保险待遇提高到16万元。起付标准在一级、二级、三级医院分别为100元、300元、1000元，而报销比例相应调整为90%、80%、60%。

同时，城乡居民基本药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录等三大目录明显扩大，药品目录使用的是城镇居民药品目录，比原新农合增加了2000多种，5万多农村居民受益；而原城镇居民使用的诊疗项目目录比原新农合诊疗项目目录少，主要是妇科和儿科方面，经增补，原城镇居民诊疗项目目录增加了1160种，6000多城镇居民因此受益。

张大爷是威县洺州镇居民，2014年因为心脏病在威县人民医院做了心脏支架手术，总共花了3.5万元，医保报销了1.5万元，2015年又在县人民医院安装了两个支架，医药费花了4.9万元，最后医保报销了3.6万元。报销比例的提升和医保目录的扩大，直接带来了参保人员自付费用的降低。

威县城乡居民基本医疗保险的运行数据显示，2016年城乡居民医保参保缴费共计29475万元，截止到2016年9月底，共计支出基金17763万元，约占基金总收入的60%，预计全年基金支出约2.7亿元，基金结余约占全年基金总收入的10%，基金风险在可控风险内。

“统一管理机构和业务经办后，我们还清理了重复参保1527人，节约财政补助资金近60万元。”张涛告诉记者。

目前让于在宽担忧的是信息网络建设。虽然威县已经将原新农合的两套信息管理系统和城镇居民医保的一套信息管理系统进行整合，统一改造升级为城乡居民医疗保险管理系统，市级10家定点医院都已实现即时结算，县级4家定点医院和31家乡镇卫生院也已纳入结算网络。但因为医保要求专机、专网、专用，全县600多个村级卫生室连接专网的费用负担比较重，另外社保卡的发行使用也需要村卫生室设置读卡器，费用筹集是个难题。“下一步想与金融机构合作，寻求解决方法。”于在宽说。

面积只有1012平方公里、人口60万的威县，秉着“同一缴费标准、同一药品目录、同一诊疗目录、同一报销比例”的“城乡同保同待遇”原则，让参保人员获得了实实在在的利益，“大目录、低收费、高待遇”的威县模式迈出了河北省“医保合一”的第一步。样本的示范作用很快传播开来，2016年3月，《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见》印发，威县城乡医保的制度框架、保障方式、经办服务、信息系统等整合经验都成了有力的借鉴。

“威县模式就是可复制、可推广的版本，已在全省推广。” 河北省人社厅医保处处长张均在接受记者采访时表示。今年1月《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》下发，河北加速改革的步伐。5月12日，河北省印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，明确了整合工作的基本原则、整合内容、时间节点等内容，2016年全面完成城镇居民医保和新农合整合工作，2017年执行统一的城乡居民医保政策。

6月，河北省整合城乡居民医保制度工作现场会在威县召开，威县的整合实践和成果再次受到检验。张均说，“这也是为了其他各市能更深入了解威县做法，敦促各地迅速开展医保制度整合工作。”

正是有了“威县模式”，在理顺管理体制上，原新农合行政和经办管理服务职能顺利移交到了人社部门。“我们还专门制定了‘半月报’制度，每半个月，每个市都要将各自整合城乡医保制度的进展情况上报省人社厅，这样既能实时掌握各地进度，而且发现问题也能及时帮助解决。目前，全省11个市、2个直管县都出台了整合城乡居民医保制度实施方案，大部分市已经完成了人员和机构的整合，各市城镇居民医保基金和新农合基金的专项审计也快完成，为两项基金的整合做好准备。另外，统一的信息系统是整合城乡医保制度的关键，必须尽早启动，因此全省统一的城乡居民医保信息管理系统将于10月下旬开发建设完成，很快将在各市推广使用。”张均说。

联合会诊对症下药

“可以说，河北省城乡医保制度整合是一场自上而下的改革，如何保证改革举措落实落地，督察工作是手段，瞄准突出问题，找出解题思路，做到有的放矢。”张均对记者说。

整合城乡居民基本医疗保险制度是今年河北省委深化改革的一项重要任务。9月中下旬，河北省人社厅按照河北省委改革办要求，对整合城乡居民医保制度及管理体制工作进行了专项督察。河北省人社厅医保处副调研员杨慧扬就是督察小组成员之一，其带队先后去了邢台、邯郸等地，通过“听、查、看、问、抽”等方式，与当地“联合会诊、对症下药”，希望达到以督察促改革的目的。3个督察小组经过分析汇总，指出当前城乡居民医保制度整合问题基本集中在人员编制、政策制度整合、保费征缴等方面。

“首先是基层代办机构难依托，目前经办人员和编制太少。”杨慧扬告诉记者，城乡医保整合前，新农合可以依托乡镇卫生院作为代办机构，开展基层医保服务。城乡医保整合后转由人社部门进行管理，由于隶属关系问题，不可能再依托乡镇卫生院，城乡居民医保工作在乡村和社区要依靠劳动保障事务站（所），人员大大减少，在一些国家级贫困县，甚至出现了8名工作人员服务100多万参保人员的情况，基层严重缺乏专业人才，工作环境较差、工作经费严重不足，经办能力、管理服务能力非常有限。另外，整合后定点医疗机构和定点药店数量大幅增加，人员不足、业务素质不适应问题，将影响医保监管工作的效能。

其次，在政策制度方面，原先城镇居民医保和新农合在保障范围、群体结构、药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录等多个方面均不相同。两项制度整合后，按照“待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则，在不提高缴费水平的基础上提高医保待遇，基金的承受能力如何是令人担忧的问题，这对制定城乡居民医保政策也带来了严峻考验。

第三，大学生参保筹资标准面临难题。大学生群体患病少、医疗费用支出少，因此以往缴费基本都在每人每年20元，但城乡医保制度整合后，需要统一缴费政策，而2016年河北省城乡居民参保个人缴费标准需不低于150元，因此大学生个人缴费标准提高幅度很大，有的高校甚至引导学生参加商业健康保险。另外，有些高校在大学生入学第一年就一次性缴纳了4年医保费，未来如何提高大学生参保积极性是需要重点关注的问题。“我们正在与教育等相关部门研究设计相应的待遇支付政策和激励机制，引导大学生参保，提高参保率。”杨慧扬说。

张均表示，“整合已到了关键期，河北将继续强化政府责任，做好参保扩面和基金征缴工作，确保参保覆盖率达到95%以上，基金足额征缴。同时进一步完善政策，建立全省统一的城乡居民医保制度，确保明年按新制度、新政策实施”。