双子宫相关临床问题分析

2017-01-14 08:03张敏敏顾江红
浙江中西医结合杂志 2017年9期
关键词:流产畸形宫颈

张敏敏 顾江红

双子宫相关临床问题分析

张敏敏 顾江红

双子宫;先天性子宫畸形;妊娠结局

双子宫(didelphic uterus)系因两侧副中肾管(又称苗勒管)在胚胎发育过程中受到相关因素的干扰,完全未融合,最终各自发育形成两个子宫和两个宫颈的一种特殊类型的畸形子宫。结构上,两侧宫颈可分开或相连,宫颈之间也可有交通管;也可为一侧子宫颈发育不良或缺如,常有一小通道与对侧阴道相通[1]。此外,双子宫大多可伴有阴道纵隔或斜隔,故按形态可分为双子宫双阴道、双子宫单阴道及双子宫不完全纵膈阴道三种[2]。相关报道指出,双子宫的正常发生率为1∶1026[3],在子宫畸形中占有较大比例,约为15%~25%[4]。临床上,双子宫在孕期及非孕期存在较多问题,尤其是当双子宫妊娠后,容易出现各种并发症、合并症,甚至危及母儿生命,故应引起临床医师的足够重视。

1 双子宫对妊娠的影响

1.1 受孕率大多数双子宫患者虽然自然受孕率低于正常育龄期妇女,但仍可受孕,且在先天性畸形子宫中具有较高受孕率。林少梅等[5]观察临床61例双子宫患者,发现可正常受孕者占85%。张兰珍等[6]临床分析65例子宫畸形患者(其中双子宫39例,双角子宫5例,纵隔子宫13例,残角子宫8例),发现65例患者总妊娠次数107次,双子宫妊娠发生率为64.5%。但也有部分双子宫患者存在严重子宫形态畸形、子宫肌层及内膜层发育不良,故可影响受孕,引起不孕。且双子宫患者临床易合并有子宫内膜异位症等,也可间接引起不孕[7]。

1.2 流产双子宫患者的左右侧子宫附有各自的输卵管、卵巢、附属韧带等,临床易受孕。但由于双侧子宫都不具有正常子宫形态,孕早期由于孕侧子宫宫腔较小、供血不足、蜕膜形成不良;单侧受孕时,另一侧未孕子宫内膜蜕膜变性出血;双子宫宫颈肌肉、结缔组织成分比例异常,中期无力抵抗逐渐升高的宫腔内压力及不协调的宫缩而易反复流产[8]。国内相关报道[4]指出,双子宫妊娠具有较高流产率,约为20.9%~32.9%。林少梅等[5]对比临床52例双子宫妊娠患者与同期72例正常妊娠患者的流产率,发现双子宫组流产率明显高于正常组(P<0.05)。张兰珍等[6]观察临床65例不同类型畸形子宫患者的流产情况,发现双子宫与双角子宫、纵隔子宫在各类畸形子宫中具有较高的流产率。

1.3 子宫破裂、扭转双子宫一旦妊娠状态持续,部分结局良好。但小部分患者,由于子宫肌层发育不良,肌壁薄弱,至妊娠中晚期由于不能承受逐渐增加的宫腔压力易发生子宫破裂,尤其是宫角处破裂的具较高比例[9-12]。正常子宫一般形态对称,且有相应附件对称性支持,伴随妊娠仅可发生轻度右旋,一般不超过30°[13];但对于双子宫,由于子宫本身形态缺少对称性,且妊娠至中晚期,对于进入腹腔后发生轴向改变的孕侧子宫仅存在单侧的附件支持,故极易发生扭转[14-17]。有报道[14]指出,双子宫妊娠发生子宫扭转时,临床表现并不典型,且病程进展迅速,以消化道症状表现为主,故常易被误诊。

1.4 胎膜早破、胎盘早剥、早产双子宫与正常子宫相比,两侧子宫均缺少正常子宫的对称性,且子宫肌纤维、神经分布异常,且多伴有宫颈机能不全;在妊娠晚期易出现不协调宫缩,导致羊水囊宫颈内嵌顿或宫腔内压力分布不均引起胎膜早破、胎盘早剥、早产等[18-19]。耿慧珍等[20]观察临床125例子宫发育异常患者(其中双子宫妊娠者22例)发现双子宫妊娠患者胎膜早破发生率为45.5%,早产率为27.3%。林少梅等[5]对比52例双子宫妊娠患者与72例正常妊娠患者,发现双子宫组胎膜早破率、早产率均明显高于正常对照组(P<0.05)。

1.5 难产双子宫由于宫腔形态、大小及轴向失常,胎儿在宫腔内生长、活动受限,导致孕妇在妊娠中晚期臀位、横位等胎位异常增加[21];分娩时宫颈扩张缓慢,异常分布的神经作用于发育异常的子宫,宫缩缺少极性和对称性,分娩时产力异常;双子宫单侧妊娠时,未孕侧子宫或阴道纵隔阻碍分娩胎儿下降等[22]均可导致孕妇难产。耿慧珍等[20]观察临床125例子宫发育异常患者(其中双子宫妊娠者22例)发现双子宫妊娠中晚期胎位异常发生率为22.7%,剖宫产率为86.4%。相关研究[5]发现,双子宫分娩结局中剖宫产及阴道助产率均明显高于正常妊娠(P<0.05)。

1.6 产后出血产后出血是双子宫妊娠中极高危的并发症之一。双子宫由于子宫血管发育缺陷,往往存在子宫血供不足,妊娠时为了满足胎儿需要,胎盘必须增加血流的供应,除了扩大面积外,常常会发生绒毛向子宫的纵深发展,导致胎盘粘连、植入,分娩时易引起孕妇大出血[3];双子宫分娩时,未孕侧子宫可影响孕侧子宫产程进展及分娩,导致最后孕侧子宫收缩乏力,且双子宫存在子宫肌层发育不良、神经异构,分娩后易引起子宫收缩不良,发生产后出血[23]。王改珍等[24]报道了临床1例双子宫妊娠患者因胎盘粘连难以剥离,子宫收缩乏力,导致大出血,最后行子宫全切的案例;董国英[25]报道1例双子宫患者,因妊娠后子宫收缩乏力,药物等相应措施效果不佳,最后予子宫切除。

2 可能问题及处理

2.1 孕前相关问题探讨双子宫较隐匿,一般无自觉症状,患者有正常的月经周期,仅部分在妊娠前通过妇科检查及子宫附件B超可被检出。且有报道[26-27]指出,泌尿生殖道在胚胎发育期同属于胚外中胚层,约29.8%的苗勒管发育异常的患者伴有单侧肾缺如,其中双子宫的患者更是常见,其发生率高达81.3%。由于双子宫孕前检出率较低,孕期存在较多合并症和并发症,且随着妊娠发展,单肾不能负荷,易对母儿造成影响,故孕前完善相关检查极具意义。

双子宫患者是否应该通过行子宫矫形术来纠正其子宫形态,提高受孕率一直以来是临床争议的问题。笔者认为双子宫较其他类型畸形子宫具有较好的受孕率,孕后若加强监护,一般结局良好,不建议行子宫矫形术。且有报道[7]指出,对于既往伴双子宫畸形的患者行双子宫联合术、单侧子宫切除术治疗后,并不能提高其生殖能力,且手术损伤大,难度高,还可能导致相应并发症,故现今除双子宫合并阴道纵隔,存在软产道梗阻,妨碍性交、受孕等时行阴道纵隔手术治疗外,仅对有强烈生育要求的不孕患者,根据其自身及医院条件,试通过对畸形子宫行手术矫正获得受孕可能。

应用辅助生殖技术(ART)解决双子宫的不孕问题尚存争议,且临床报道效果不佳;临床上,双子宫妊娠的高流产率较之低受孕率更受关注。有学者认为即使予行ART术,但由于双子宫存在较高的流产率,相对于正常子宫不孕者并无结局改善[28-30]。冯彦琴等[31]观察临床145例不同类型先天子宫畸形不孕患者,予行ART后,双角+双子宫不孕患者流产率最高,助孕结局较差。临床对于良好妊娠的鉴定源于其妊娠结局,而非受孕率。ART虽然可提高双子宫患者的受孕率,却不能根本改变患者的妊娠结局;且针对畸形子宫部分不孕原因,如子宫或内膜发育不良,ART助孕并不可取。对此,笔者认为双子宫予以行ART助孕意义不大。

2.2 孕后相关问题探讨双子宫患者双侧子宫各有一套独立的系统,可发生单侧子宫妊娠,亦可发生双侧子宫妊娠,双侧子宫妊娠时可同期受孕,也可异期复孕,故易混淆临床判断;临床上,双子宫往往伴有宫颈成分异构、阴道纵隔,导致宫颈扩张、宫腔探入困难[32-33]。故盲目进行人流手术易导致子宫穿孔、人流不全、对侧漏吸等可能,严重者可合并盆腹腔脏器损伤。邓红梅[34]临床对比9例双子宫患者终止妊娠的方法及结果,其中4例予单纯负压吸引清宫,5例予米非司酮+米索前列醇后配合清宫,结果前者漏吸2例,子宫穿孔1例;而后者未见发生漏吸及穿孔,且术中出血量也明显少于前者。陈玲[35]回顾13例子宫畸形患者(其中双子宫8例)在B超引导下人流清宫,发现手术均一次性成功,无漏吸、人流不全、子宫穿孔。故对于双子宫患者早期要求终止妊娠时,必须完善相关检查,明确妊娠部位,术前辅助用药软化宫颈,予常规B超监护下进行手术操作或行可视化人流术。

双子宫具有较高的流产率,且中晚期易并发严重并发症,故临床上如何采取有效的方法来纠正上述不良妊娠结局尚值得探讨。国内有学者认为,双子宫早期妊娠若发生无症状性流产征兆,可能与另一侧未孕子宫蜕膜变性出血有关,无需相关治疗[2];若发生与子宫内膜形成不良、黄体功能不全等相关的流产,可考虑予黄体酮等相关药物对症治疗[31];若反复流产源于子宫形态因素,可考虑行子宫矫正后辅以ART助孕[29],但目前并无循证依据证实上述措施有效。且林少梅等[5]观察52例双子宫畸形妊娠与分娩结局,发现经保胎治疗与未治疗者流产发病率基本相近。宫颈机能不全是畸形子宫发生晚期流产、早产的主要原因。有研究[36-37]发现,对宫颈机能不全者行宫颈环扎术可使足月分娩率有26%提高至63%;且对有相关病史者,于妊娠14~20周,或既往流产前1周行宫颈环扎术,可明显改善妊娠预后;但对于未证实有宫颈机能不全者,是否行预防性宫颈环扎术仍有争议。笔者认为,双子宫畸形高流产率问题是双子宫妊娠中较受关注的问题,若该问题能得以纠正,患者一般就可有较好的妊娠结局,故孕期及早用药积极防治,临床加强监护,对于有反复流产、早产病史者行宫颈环扎术,并适当辅用宫缩抑制剂延长孕周等是可取的。

双子宫妊娠具有较高的难产率。由于双子宫宫腔形态、大小、轴向问题,妊娠中晚期易发生胎儿宫内生长受限、胎位异常,造成孕妇难产;分娩时,由于宫颈发育不良,扩张困难,宫缩乏力等易出现潜伏期、活跃期停滞或延长,发生胎儿窘迫。对于双子宫分娩方式目前国内观点渐趋一致:若孕妇存在胎位异常,认为前期无需纠正,分娩时可适当放松剖宫产指征;对于宫颈扩张困难、宫缩乏力等引起的难产,需密切观察产程,适时介入手术终止妊娠;术后可扩张宫颈,以利恶露排出[38]。

3 小结

双子宫畸形在先天性子宫畸形中较多见,但临床检出率偏低。由于双子宫畸形独有的解剖形态及妊娠特点,临床上常易被误诊,人流操作要求亦高。双子宫妊娠时具有较高的流产率、早产率、难产率,且在妊娠过程中容易并发子宫破裂、子宫扭转、产后大出血等高危并发症,故应引起临床医生重视。笔者认为,临床对于可疑伴有子宫畸形的患者孕前必须完善检查,且通过指导妊娠增加受孕可能;对于已受孕者,孕期加强监护,积极防治流产、早产及高危并发症;妊娠时,可适当放宽剖宫产指征,对于阴道试产者需严密观察产程,适时手术介入,从而减少妊娠分娩对孕妇及围产儿带来的的不良影响。

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(收稿:2016-12-28 修回:2017-02-23)

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