输尿管软镜钬激光碎石术治疗MET失败的输尿管上段结石效果

戴 勇 米其武 焦万才

输尿管软镜钬激光碎石术治疗MET失败的输尿管上段结石效果

戴 勇 米其武 焦万才

目的 总结探讨输尿管软镜钬激光碎石术在药物排石治疗(MET)失败的输尿管上段结石中的治疗效果。方法 80例经药物排石治疗无效的输尿管上段结石患者, 给予输尿管软镜钬激光碎石术治疗, 观察临床效果。结果 80例患者均顺利完成手术, 手术成功率100.00%, 平均手术用时(62±15)min。术后平均留置导尿管时间(6.5±2.1)d。术后4例出现寒颤, 10例出现高热。尿路平片(KUB)复查显示均无结石残留, 结石一次清除率为100.00%。结论 输尿管软镜钬激光碎石术在药物排石治疗失败的输尿管上段结石中的治疗效果良好, 安全性高, 可推广使用。

输尿管软镜；钬激光碎石术；药物排石；输尿管上段结石

输尿管结石多发生于中壮年, 左右侧发病率相似, 双侧结石占10%。输尿管结石的主要症状是绞痛和血尿, 输尿管结石治疗目的不仅是解除病痛, 还应尽可能找到病因并解除病因, 防止结石复发［1-3］。血尿输尿管结石主要症状, 疼痛时伴发肉眼血尿或镜下血尿, 以后者居多, 大量肉眼血尿并不多见, 患者偶可因无痛血尿而就医［4］。近年常规体检中经尿常规及B超发现的输尿管结石者明显增多。本院对药物排石治疗失败的输尿管上段患者应用输尿管软镜联合钬激光碎石治疗, 效果很好, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月~2017年3月本院收治的80例经药物排石治疗无效的输尿管上段结石患者为研究对象, 其中男25例、女55例；年龄19~57岁, 平均年龄(40.5±6.5)岁；超声影像学检查结石位于输尿管上段。结石直径1.5~3.0 cm, 平均结石直径(2.1±0.3)cm；发病时间10 d~3个月, 平均发病时间(21.5±22.9)d；左侧输尿管39例、右侧输尿管41例；均为药物排石治疗无效的患者, 因输尿管内形成石街、输尿管迂曲、输尿管狭窄等原因导致排石困难。

1.2 手术方法 80例患者均在气管插管全身麻醉(全麻)下手术, 取截石位。先在斑马导丝引导下以8/9.8F输尿管硬镜探查输尿管内情况, 了解输尿管管口、中下段是否狭窄等,如果遇到输尿管管口或中下段狭窄则在斑马导丝引导、水扩张下将输尿管硬镜穿过狭窄处, 反复扩张。如果遇到严重狭窄以致输尿管硬镜难以通过的情况, 则留置斑马导丝后以输尿管扩张器扩张狭窄处, 确定输尿管无狭窄或已扩张狭窄处之后, 将输尿管硬镜撤出, 在患侧输尿管留置斑马导丝。顺沿斑马导丝向输尿管内放置14F输尿管软镜鞘, 鞘内留置9.9F软镜, 探查输尿管内是否存在炎性息肉, 有息肉者保持输尿管软镜0°, 经操作通道放入200 μm钬激光光纤直至结石, 功率设置在1.2~1.8 J、5~10 Hz, 以连续脉冲粉碎结石。对于输尿管中未探查到结石的患者要考虑结石上移至肾的可能, 需要通过软镜探查肾盂、肾盏等部位, 确定结石位置后,处理方法同上。完成碎石后留置18F三腔导尿管、4.8F双J管, 术后肌内注射20 mg黄体酮、静脉滴注10 mg山莨菪碱(654-2)、口服硝苯地平片及坦索罗辛等解痉排石药物。术后1个月KUB复查或B超复查并拔除双J管, 输尿管严重狭窄者术后3个月拔除双J管。

2 结果

80例患者均顺利完成手术, 手术成功率100.00%, 平均手术用时(62±15)min。其中2例严重性输尿管狭窄患者以输尿管扩张器进行扩张, 8例合并存在息肉的患者以钬激光一并切除息肉。手术中5例输尿管上段结石上移至肾盂、肾盏,以软镜进入肾盂、肾盏后成功实施钬激光碎石。手术中术野清晰, 未发生输尿管穿孔、出血等不良。80例患者术后留置导尿管时间5~10 d, 术后平均留置导尿管时间(6.5±2.1)d。术后4例出现寒颤, 10例出现高热, 这14例患者经血培养显示感染大肠埃希菌, 给予亚胺培南西司他丁钠治疗后好转。取出的80份结石标本经红外光谱分析显示, 18例为草酸钙结石、12例为磷酸铵镁结石、19例为尿酸结石、12例为硝酸磷灰石, 其他的均为混合型结石。KUB复查显示80例患者均无结石残留, 结石一次清除率为100.00%。

3 讨论

随着临床泌尿外科技术的发展和应用, 微创手术治疗输尿管结石已经基本取代了传统的开腹手术, 常用的微创外科技术包括体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石手术(URL)、经皮肾镜碎石取石手术(PCNL)、腹腔镜输尿管切开取石手术(LNL)等。但输尿管上段结构特殊, 此处结石的微创处理方法还存在争议, 一般建议直径<1.0 cm的输尿管上段结石首选ESWL联合药物排石, 但部分结石因结石大小及停留位置、理化性质、炎症息肉、结石嵌顿等原因会导致ESWL、药物排石无效［5,6］。

输尿管软镜能够清晰反映输尿管中段结石情况, 在尿路疾病诊治中具有较广的适应证［7,8］。研究认为输尿管结石(直径<2.0 cm)的可优先选择软镜, 这对于肥胖、出血患者以及不能进行PCNL患者、ESWL治疗失败者、药物排石治疗失败者、输尿管上段结石患者都是很好的选择［9］。有研究者在12例ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者中以输尿管软镜联合钬激光碎石治疗, 取得了成功, 且未出现出血、穿孔等不良［10］。本组80例患者术前经影像学检查确定输尿管走行、狭窄、迂曲、结石大小等, 术中以9.9F输尿管软镜、3.6F操作腔道、上下可弯曲180°, 以钬激光光纤进行碎石,患者100.00%顺利完成手术, 平均手术用时(62±15)min, 结石一次清除率为100.00%, 本组中输尿管息肉在手术中被切除。

本组80例患者均成功完成手术治疗, 围手术期未出现输尿管出血、穿孔、肾功能损伤等并发症, 术后KUB复查无解释残留。总结输尿管软镜钬激光碎石治疗药物排石失败的输尿管上段结石中应注意几点：① 术前适应证掌握特别重要, 伴有输尿管狭窄者在扩张后仍然不能将软镜放入时则不宜选择该方案, 结石>3.0 cm者要慎重选择；②术前充分准备,充分考虑术中可能存在的困难, 包括结石钱盾、输尿管充血、水肿等；③在钬激光切除息肉时要调低能量, 光纤头距离管壁尽可能远, 减少输尿管损伤及出血；④钬激光碎石时要以光纤抵住结石, 由结石边缘逐层侵蚀进行粉碎；⑤术后解痉排石药物有助于碎石排出。输尿管软镜钬激光碎石治疗的优势还包括术中出现结石上移时仍然能找到结石并击碎, 同样具有安全有效、恢复快、住院时间短、结石清除率高等优势,值得在临床上推广使用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.035

2017-08-16］

523000 东莞市大岭山医院腔镜外科(戴勇 焦万才)；东莞市人民医院泌尿外科(米其武)