水中运动疗法在孤独症儿童康复中应用的研究进展①

侯晓晖，冯燕青，潘红玲，武月丹，田晓东，马哲明

水中运动疗法在孤独症儿童康复中应用的研究进展①

侯晓晖1，冯燕青1，潘红玲2，武月丹1，田晓东1，马哲明1

水中运动疗法是综合康复的一种手段。孤独症儿童接受水中运动疗法，可对社会交往、刻板行为、运动技能学习产生有利影响，其机制可能涉及生理和心理诸多方面。针对孤独症的水中运动疗法包括水中游戏、游泳、水中体适能训练等，疗效评价方法有量表评定和视频观察等。

孤独症；水中运动疗法；康复；综述

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders,ASD)是一类以社交沟通缺陷以及刻板行为为主要表现的发育性疾病群，患病率超过1%[1]。近年来，随着对孤独症的认识不断加深，孤独症的患病率有不断增高的趋势，引起全世界广泛关注，孤独症康复干预方法的研究也日益受到重视。至今，关于孤独症的干预方法已有百余种[2]，美国国家孤独症中心国家标准项目第二期(National Standards Project,Phase 2)(2015)公布，运动(exercise)疗法等17种干预方法尚在论证中。

运动疗法是指借助于运动来使患者调整身心、恢复健康和劳动能力的一种方法[3]；水中运动疗法是指在水的特殊环境下进行运动训练，以缓解患者症状或改善功能的一种治疗方法，目前应用广泛[4]，作为孤独症综合干预的一种，也有较好的效果[5]，但尚缺乏循证支持。

1 水中运动疗法对孤独症儿童的康复作用

1.1 社会交往能力

孤独症最核心的障碍是社会交往障碍。这种社会性发展障碍给孤独症儿童的发展带来深远影响[6]。孤独症儿童在发起和回应社会互动、维持眼神接触、分享物体，以及对他人的情感做出恰当回应方面存在困难[7-8]，在理解和回应他人的非言语沟通以及社会问题解决方面也存在缺陷[7]。这些社交技能的缺陷，影响了孤独症儿童社会交往、情感以及认知的发展，妨碍其与他人形成有意义的关系，并且引发不良的学业表现、同伴拒绝、社会隔离以及社交焦虑[9-10]。水中运动疗法对孤独症儿童社会交往有积极的促进作用[4]。

Pan[11]研究显示，包含社交技能成分的水中运动项目对孤独症儿童的社交行为有积极的康复作用；在水中进行游戏和玩耍，可以有效促进语言发育和自我意识的提升[12-13]，有效提高孤独症儿童的社会互动能力[11]。Ennis[14]研究显示，水中运动疗法对孤独症儿童的学校生活、情感方面均有积极的影响，孤独症儿童校园生活适应能力增强，情感表达次数的增多。Chu等[15]研究还显示，水中运动疗法干预能增加孤独症儿童与同伴以及教师之间的互动。林秀茜[16]的个案研究表明，水中运动能有效提升孤独症儿童的信心，增加在互动情境中的主动表达。

1.2 刻板行为

孤独症儿童会表现出频繁、重复的刻板行为[17]。刻板行为模式包括重复刻板的动作或自我刺激[18]。孤独症儿童的刻板行为可分为四个类型：①身体动作的刻板表现；②语言及言语的重复刻板；③异常的兴趣爱好；④固定形式而拒绝改变的行为[19]。刻板行为不仅对孤独症儿童身心造成伤害或影响，也影响儿童融入社会。

研究发现，水中运动疗法可改善孤独症的适应性行为[20-21]，减少刻板行为的发生[22]。Yilmaz等[22]研究显示，水中运动疗法干预后，孤独症儿童刻板行为减少，包括身体摆动、持续旋转身体、延迟模仿语言。参与水中运动疗法干预后，孤独症儿童的行为问题也显著改善，特别在攻击行为、挑衅/破坏性行为方面改善较为明显[11]。

1.3 身体运动和水中运动技能学习

孤独症儿童在表达方式上往往与正常儿童不同。身体运动常携带多个社会信息[23]，如用肢体语言表达需求，但孤独症儿童身体运动的能力明显低于同龄孩子。孤独症儿童在平衡协调、姿势稳定、关节灵活性以及运动速度等方面也存在问题[24-25]。Tyler等[26]对17名学龄期孤独症儿童及12名与其年龄相仿的普通儿童进行身体健康评估，研究结果显示孤独症儿童的身体运动能力不如普通儿童。Green等[27]选取101名孤独症儿童，根据Battery儿童运动评估，79%孤独症儿童有一定的运动障碍。

运动技能是指按一定的技术要求，完成某种动作的能力，它是通过学习后掌握的具有个性化、自动化的行为方式[28]。目前中小学体育课程标准的主要内容以身体练习为主。孤独症儿童身体运动低于同龄孩子，会减少其融入集体活动的参与机会[29]。

有研究显示[29]，孤独症儿童比普通儿童更喜欢水中运动。参与水中运动后，孤独症儿童的平衡能力、灵敏、肌力[22]、心肺耐力[11,20]提高，动作表现和身体活动能力明显改善[22]，大多数孤独症儿童习得水中运动技能[11,20,30-32]。

2 水中运动疗法干预孤独症的可能机制

2.1 水的物理特性

水的物理特性主要包括浮力、压力及运动时的阻力，三者同时作用于人体可产生综合效应[5]。水中运动训练时，浮力抵消部分重力作用，可使肌肉得以放松，对缓解病痛、消除疲劳有积极意义。静水压依人体各部位所处水深不同而相差较大，位于水面下1 m处的足部受到的压强为981 kPa，而位于水面下1 cm臀部所受压力仅为98.1 Pa。水中运动时阻力对人体的作用也很重要，阻力通常分为摩擦阻力、压差阻力、兴波阻力及惯性阻力等，水中运动时，如采用不同的浮具或阻力工具，可产生不同的阻力效应，达到不同的康复效果[5]。

2.2 生理效应

水中运动疗法的基础是对人体多个系统器官产生不同的生理效应[33]。水中运动可使循环系统功能得到有效锻炼，促进新陈代谢[34]。正常人每搏输出量为50～70 ml，经过一段时间水中运动，每搏输出量可增加20～40 ml，并使主动脉弓变粗且富有弹性。在水中完成呼吸要比陆地上克服更大的阻力与压力，对呼吸肌的锻炼效果比陆地运动明显，对呼吸功能的影响也较陆地上运动强。由于水的导热性是同温度空气的28倍，水中运动时能量消耗比在陆地上进行同强度运动要大。

2.3 改善孤独症的可能机制

水中运动疗法对孤独症儿童社交行为有积极影响，可能与针对社交能力设计的水中身体活动相关[11]。王超磊[35]研究显示，游泳训练结合丰富环境能促进孤独症大鼠海马神经CA1区神经细胞内突触后密度蛋白95的表达，提高孤独症大鼠的学习记忆能力。水中运动的娱乐性、互动性及新奇感优于其他运动，能激发自信心，振奋精神，促进康复目标的实现，有效缩减心理障碍期[36-38]。同时水疗还能稳定情绪，减轻恐惧心理，增加交往意欲，提高沟通和社交能力[39]。水中运动疗法有多种刺激因素，表现出复杂的综合效应，包括皮肤、心血管、神经肌肉、内分泌以及疲劳后的恢复过程等方面[40]。

孤独症儿童刻板行为产生及维持的确切原因目前尚不清楚，个体的心理、生理因素及社会原因都有可能导致它的发生[18]，对个体造成很多负面影响[41]。利用水的特性进行运动康复，可以提高肌肉力量与耐力，增加动作的活动范围，提高动作的控制能力、平衡能力及协调能力，改善灵活性[33]。

孤独症儿童感觉统合失调主要表现在本体觉统合、触觉统合、听觉统合、视觉统合、平衡觉统合失调[42]。运动协调不良有可能是感觉统合障碍所致。水疗对孤独症儿童的本体觉、前庭功能、触觉以及协调能力有改善作用[43]。由于水特有的黏滞性(viscosity)，水中运动时动作速度减慢，人体三维皆处阻力环境之中，促进了人体本体觉的反馈，使参与者在动作速度减慢、关节疼痛部分下降的情况下，尽早达到更高层次的动态稳定水平[44-45]。可利用水中运动恢复损伤的运动本体觉、肌肉运动觉及平衡能力[5]。

3 孤独症儿童水中运动的方法

3.1 水中游戏

水中游戏是儿童学习游泳基础运动技术的重要基础[46]，是一种根据儿童生理特点，为激发儿童对游泳的兴趣，使初学游泳的儿童更快、更好掌握游泳基本技术而创编的一种实用水上活动。有研究显示，水中游戏既可以帮助儿童熟悉水性、克服恐惧心理，又可以活跃情绪、提高儿童对游泳的兴趣[47]。陈平等[48]认为，在游泳教学环节多设置一些与熟悉水性相关的游戏或比赛，可提高学习者的兴趣和积极性。如在水中慢慢前行，让初次接触水的儿童体会水中阻力，克服怕水心理的“我是小螃蟹”游戏[46]。

3.2 游泳技术学习

许多针对孤独症儿童水中运动疗法的研究均依据Halliwick理念进行课程结构设计[49]，每次60～90 min，每周2～3次，持续10～16周，对孤独症儿童的社会交往、刻板行为、游泳技能习得方面都有较好效果。临床研究显示，Halliwick理念所提倡的趣味性水中活动对患者躯体功能、精神状态、人格形成、娱乐休闲及社会交往等多方面的学习及康复有正向促进作用[50-51]。

Halliwick理念倡导“一对一”的基础工作模式，提倡在学习过程中不借助任何辅助设备，如游泳圈、救生衣、漂浮物等，仅由指导者给予游泳者适当的最小支持，直至其完全独立[52]。重视小组训练，认为多人同时训练不仅可以提高受训者的学习动机和效率，而且还提供彼此学习、交流和进行社会交往的机会。研究表明，理想的训练小组应为5对受训者-指导者组合，依据受训者年龄、水中活动能力及兴趣爱好等分组。

水中运动技能学习参照Halliwick的“十点程序”进行，依次为：心理调适、脱离、矢状旋转控制、横向旋转控制、纵向旋转控制、联合旋转控制、上浮、静态平衡、湍流中滑行、基本Halliwick动作与简单前进[53]。

有研究采用“乐在水中”教学模式(Sherrill Water Fun Success Model)，课程内容包括Watsu水流按摩、水中步行、漂浮打水、捷泳、海豚式、基本仰泳、入水法、韵律呼吸、仰漂、踩水[16]。

3.3 水中体适能训练

体适能是从体育学角度评价健康的一个综合指标，指机体有效与高效执行自身功能的能力[54]。可分为竞技体适能和健康体适能。健康体适能主要包括心肺耐力、肌力及肌耐力、柔韧性、身体成分、神经肌肉的松弛性[55]。游泳对心肺功能、耐力素质、肌肉有氧耐力与柔韧性等有重要促进作用[56]。

美国运动医学学会水中体适能训练心肺适能运动推荐：运动频率为每周3～5次，强度为最大心率的55%/65%～90%或最大摄氧量的40%/50%～85%，持续20～30 min[57]。

水中体适能浅水训练课程设计采用SWEAT方程式调节运动强度，根据学员目标设计课程。S为改变受力面积与速度(Surface area and Speed)；W为采用不同的动作姿势(Working positions)，包括弹跳、漂浮或伸直；E是加大动作范围(Enlarge)；A为动作包括身体或关节的各个方向(Around the body or joint)，以达到肌肉的均衡发展；T为移位动作(Travel)[57]。

研究发现，孤独症儿童训练后，心肺耐力、上下肢肌力、握力以及柔韧性均有明显进步，孤独症儿童的平衡、敏捷以及水中适应能力明显提高[16]。

4 评估工具

4.1 社会交往能力

可采用学校-社交行为量表(School Social Behavior Scales,SSBS-2)对孤独症儿童参与水中运动疗法前后的同伴关系、自我管理/服从、学校行为以及反社会行为，如敌对/易怒、反社会/攻击性、挑衅/破坏性进行评估[11]。采用儿童生活质量量表(Pediatric Quality of Life InventoryTM,Peds-QL)对孤独症儿童的个人社交技能、学校参与程度和情感表达能力进行评估[14]。

也可采用体育教学中交互作用的计算机评价方法(Computerized Evaluation Protocol of Interactions in Physical Education,CEPI-PE)评估参与水中运动孤独症儿童的生理变化和社会行

为[15]。

4.2 刻板行为

多采用视频记录孤独症儿童水中运动干预期间的行为发生次数。

4.3 水中运动技能

采用Humphries水性评估量表(Humphries，Assessment of Aquatic Readiness,HAAR)进行水中运动技能的评估。HAAR是基于Halliwick理念设计的，研究显示[59]，量表对所有年龄段的残疾人都适用，信效度达0.90以上。它分为五个阶段：心理调适(5项)、入水(10项)、旋转(3项)、平衡和控制(8项)、水中独立运动(6项)。

5 小结

水中运动疗法干预是对孤独症儿童行之有效的康复训练方法，可以提高孤独症儿童的社会交往能力，减少刻板行为，改善身体活动，促进水中运动技能的获得，值得进一步探究和在孤独症综合干预中推广。

之前的研究一般存在样本量小、缺乏比较等局限，且国内外关于水中运动疗法对孤独症儿童的社会交往、刻板行为等影响的机制研究尚少，需要进一步深入探索。

[1]Baio J.Centers for Disease Control and Prevention.Prevalence of Autism Spectrum Disorders:Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network,14 Sites,United States,2008.Surveillance Summaries.[J].Morbid Mortal Week Rep,2012,61(3):67-68.

[2]樊越波.孤独症干预方法有效性循证研究述评——基于《孤独症谱系障碍循证干预指南》[J].残疾人研究,2014(2):49-53.

[3]李善华,屈红林.运动医学与运动疗法[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(45):9194-9197.

[4]姚斌.孤独症自闭症儿童的水疗训练[C].北京:第五届北京国际康复论坛,2010.

[5]左自强,叶小明,刘丹宁.水中康复运动的作用原理及其运用[J].辽宁体育科技,2008(3):40-43.

[6]王姣艳.自闭症儿童社会性发展障碍的干预体系之设想[J].教育教学论坛,2011(36):113-115.

[7]Boyd BA,Conroy MA,Asmus JM,et al.Descriptive analysis of classroom setting events on the social behaviors of children with autism spectrum disorder[J].Educ Train Dev Disabil,2008,43(2):186-197.

[8]Baron-Cohen S.Autism:research into causes and intervention[J].Pediatr Rehabil,2004,7(2):73-78.

[9]Bellini S,Akullian J.A meta-analysis of video modeling and video self-modeling interventions for children and adolescents with autism spectrum disorders[J].Except Child,2007,73(3):264-287.

[10]Welsh M,Parke RD,Widaman K,et al.Linkages between children's social and academic competence:A longitudinal analysis[J].J Sch Psychol,2001,39(6):463-482.

[11]Pan CY.Effects of water exercise swimming program on aquatic skills and social behaviors in children with autism spectrum disorders[J].Autism,2010,14(1):9-28.

[12]Vonder Hulls DS,Walker LK,Powell JM.Clinicians'perceptions of the benefits of aquatic therapy for young children with autism:a preliminary study[J].Phys Occup Ther Pediatr,2006,26(1-2):13-22.

[13]Best JF,Jones JG.Movement therapy in the treatment of autistic children[J].Aust Occup Ther J,1974,21(2):72-86.

[14]Ennis E.The effects of a physical therapy-directed aquatic program onchildren with autism pectrum disorders[J].J Aquatic Phys Ther,2011,19(1):4-10.

[15]Chu CH,Pan CY.The effect of peer-and sibling-assisted aquatic program on interaction behaviors and aquatic skills of children with autism spectrum disorders and their peers/siblings[J].Res Autism Spectr Disord,2012,6(3):1211-1223.

[16]林秀茜.乐在水中教学模式对自闭症学生体适能及社会互动影响之研究[D].台东:台东大学,2011.

[17]谷昭丹.自闭症儿童刻板行为积极干预的个案研究[D].上海:华东师范大学,2013.

[18]左秋芳,胡晓毅.国外自闭症谱系障碍儿童刻板行为的干预研究综述[J].中国特殊教育,2012(8):35-42.

[19]林云强,赵斌,张福娟.自闭症儿童刻板行为的分析及干预策略探讨[J].中国儿童保健杂志,2011,19(5):441-443.

[20]Fragala-Pinkham M,Haley SM,O'Neil ME.Group aquatic aerobic exercise for children with disabilities[J].Dev Med Child Neurol,2008,50(11):822-827.

[21]Bachrach AW.Developmental Therapy for Young Children with Autistic Characteristics[M].University Park Press,1978.

[22]Yilmaz I,Yanardag M,Birkan B,et al.Effects of swimming training on physical fitness and water orientation in autism[J].Pediatr Int,2004,46(5):624-626.

[23]Centelles L,Assaiante C,Etchegoyhen K,et al.Understanding social interaction in children with autism spectrum disorders: does whole-body motion mean anything to them?[J].Encephale,2012,38(3):232-240.

[24]Jansiewicz EM,Goldberg MC,Newschaffer CJ,et al.Motor signs distinguish children with high functioning autism and Asperger's syndrome from controls[J].JAutism Dev Disord,2006,36(5):613-621.

[25]Michael J.Implications and refinements of the establishing operation concept[J].JAppl BehavAnal,2000,33(4):401-410.

[26]Tyler K,MacDonald M,Menear K.Physical activity and physical fitness of school-aged children and youth with autism spectrum disorders[J].Autism Res Treat,2014,2014(4):312163.

[27]Green D,Charman T,Pickles A,et al.Impairment in movement skills of children with autistic spectrum disorders[J].Dev Med Child Neurol,2009,51(4):311-316.

[28]刘振英,李雪慧.开放式运动技能学习研究[J].体育成人教育学刊,2015(6):81-83.

[29]Eversole M,Collins DM,Karmarkar A,et al.Leisure activity enjoyment of children with autism spectrum disorders[J].J Autism Dev Disord,2016,46(1):10-20.

[30]Huettig C,Darden-Melton B.Acquisition of aquatic skills by children with autism[J].Palaestra,2004,20(2):20-25.

[31]Yanardag M,Akmanoglu N,Yilmaz I.The effectiveness of video prompting on teaching aquatic play skills for children with autism[J].Disabil Rehabil,2013,35(1):47-56.

[32]Yilmaz I,Konukman F,Birkan B,et al.Effects of most to least prompting on teaching simple progression swimming skill for children with autism[J].Educ TrainAutism Dev Disabil,2010,45(3):440-448.

[33]张昆龙,徐莉.水中运动技术在康复治疗中的新进展[J].中国疗养医学,2013,22(7):577-580.

[34]Lee J,Porretta DL.Enhancing the motor skills of children with autism spectrum disorders:A pool-based approach[J].J Phys Edu Recreation Dance,2013,84(1):41-45.

[35]王超磊.游泳运动和丰富环境对自闭症大鼠学习记忆能力影响及机制研究[D].长春:吉林大学,2016.

[36]简坤林,孙学川.水中运动生理学[J].现代康复,2001,5(1):22-23.

[37]张强,王俊.水疗康复技术[J].现代职业安全,2012(4):112-114.

[38]曹冰.常见运动损伤的水中康复方法及实证研究[D].北京:北京体育大学,2011.

[39]梁兵,张冬梅,窦圆圆,等.水疗在脑瘫儿童康复治疗中的作用[C].第四届全国儿童康复、第十一届全国小儿脑瘫康复学术会议暨国际学术交流会议,2010:1.

[40]卢昌亚.水疗的康复效应、作用机制及其进展[J].现代康复,2001,5(15):22-23.

[41]McLaughlin CAH.Decreasing Stereotypy in Preschoolers with Autism Spectrum Disorder:The Role of Increased Physical Activity and Function[M].UMI Dissertation Publishing,2011.

[42]赵亚茹.感觉统合失调及其临床意义[J].国外医学儿科学分册,1997,24(2):90-92.

[43]McCracken JT,McGough J,Shah B,et al.Risperidone in children with autism and serious behavioral problems[J].N Engl J Med,2002,347(5):314-321.

[44]Ruoti R,Morris D,Cole A.Aquatic Rehabilitation[M].Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,1997:64-65,212.

[45]Kibler WB,Herring SA,Press JM.Functional Rehabilitation of Sports and Musculoskeletal Injuries[M].Gaithersburg:Aspen,1998.

[46]肖盼.儿童游泳游戏对游泳基础运动技术学习的影响[D].临汾:山西师范大学,2014.

[47]曾祥博.水中游戏对初学游泳儿童水感影响的初步研究[J].当代体育科技,2015(35):215-216.

[48]陈平,李冬颖,马定松,等.学龄前儿童初学游泳心理恐惧成因及对策[J].运动,2009(4):133-134.

[49]Mortimer R,Privopoulos M,Kumar S.The effectiveness of hydrotherapy in the treatment of social and behavioral aspects of children with autism spectrum disorders:a systematic review[J].J Multidiscip Healthc,2014,7:93-104.

[50]Weber-Nowakowska K,Zyzniewska-Banaszk E,Gebska M.New methods in physiotherapy.The Halliwick concept as a form of rehabilitation in water[J].AnnAcad Med Stetin,2010,57(2):43-45.

[51]Grosse SJ.Water freedom for all:The Halliwick method[J].Int J Aquat Res Edu,2010,4(2):199-207.

[52]崔尧,丛芳,金龙.Halliwick理念及其在水疗康复中的应用[J].中国康复理论与实践,2013,19(3):239-245.

[53]Bruce BE,Cole AJ.Comprehensive Aquatic Therapy[M].3rd ed.Pullman:Washington State University Publishing,2011:1-31.

[54]张春华,陈佩杰.“体适能评定理论与方法”课程建设实践与思考[J].上海体育学院学报,2007(2):88-90.

[55]阮伯仁,沈剑威.体适能基础理论[M].北京:人民体育出版社,2008:6.

[56]朱勤华,于岚.游泳课程对九年制学生身体发展状况影响的研究[J].哈尔滨体育学院学报,2009,27(1):79-82.

[57]柳家琪,李麓晶.水中体适能教学手册[M].台北:易利图书有限公司出版,2005:4-70.

[58]Martin J.The Halliwick Method[J].Physiotherapy,1981,67(10):288-291.

[59]Humphries KM.Humphries'assessment of aquatic readiness[R].Denton:Texas Woman's University,2008.

Advance ofAquatic Therapy forAutistic Children(review)

HOU Xiao-hui1,FENG Yan-qing1,PAN Hong-ling2,WU Yue-dan1,TIAN Xiao-dong1,MA Zhe-ming1
1.Guangzhou Sport University,Guangzhou,Guangdong 510500,China;2.Physical Education Institute,Changsha University of Science and Technology,Changsha,Hunan 410114,China

HOU Xiao-hui.E-mail:lilyhxh@163.com

The aquatic therapy is a part of comprehensive rehabilitation.Aquatic therapy may benefit the social interaction,stereotyping and motor learning of children with autism,which may associate with the physical and mental mechanism.The programs applied for the autism include game in water,swimming,physical fitness training in water,etc.The assessment tools include scales and video,and so on.

autism;aquatic therapy;rehabilitation;review

R749.93

A

1006-9771(2017)09-1064-04

2016-06-07

2017-05-11)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.015

[本文著录格式] 侯晓晖，冯燕青，潘红玲，等.水中运动疗法在孤独症儿童康复中应用的研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1064-1067.

CITED AS:Hou XH,Feng YQ,Pan HL,et al.Advance of aquatic therapy for autistic children(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1064-1067.

1.国家社会科学基金项目(No.14BY053)；2.广东省普通高校国际合作重大项目(No.2014WGJHZ005)。

1.广州体育学院，广东广州市510500；2.长沙理工大学体育学院，湖南长沙市410114。作者简介：侯晓晖(1971-)，女，汉族，湖北宜昌市人，博士研究生，教授，硕士生导师，主要研究方向：运动医学、适应体育与康复。E-mail:lilyhxh@163.com。