儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径

儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径

文章介绍儿童先天性非发绀型肺动脉瓣狭窄临床路径。

肺动脉瓣狭窄；先天性；非发绀型；儿童；临床路径

（一）适用对象

第一诊断为儿童先天性非发绀型肺动脉瓣狭窄(ICD-10：Q22.101)，行直视肺动脉瓣膜切开术和(或)右室流出道疏通术(ICD-9-CM-3：35.13，35.25，35.26，35.34，35.35，35.96)，年龄在1～18岁的患者。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。①病史：轻度狭窄可无症状，中重度狭窄出现活动受限、气促、易疲劳甚至猝死。②体征：肺动脉区听诊可闻及收缩期杂音。③辅助检查：心电图、胸部X线、超声心动图等。

（三）治疗方案的选择

根据《临床技术操作规范·心血管外科学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2009年)。直视肺动脉瓣膜切开术和(或)右心室流出道疏通术。

（四）标准住院日

10～14 d。

（五）进入路径标准

①第一诊断必须符合儿童先天性肺动脉瓣狭窄疾病编码(ICD-10：Q22.101)。②有手术适应证，无禁忌证。③无发绀，超声心动图显示无心房水平右向左分流。④当患儿同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备(术前评估)

术前准备1～3 d。

必需的检查项目：血常规、尿常规；肝功能、肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)筛查；心电图、胸部X线、超声心电图；血压、经皮血氧饱和度。

根据情况可选择的检查项目：如便常规、心肌酶、24 h动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

抗菌药物预防性使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，术前0.5～1 h静脉注射。

（八）手术日

一般在入院3～6 d。

麻醉方式：全身麻醉。手术植入物：胸骨固定钢丝等。术中用药：麻醉常规用药。输血及血液制品：视术中情况而定。

（九）术后住院恢复

术后住院恢复≤9 d。

基本治疗方案如下。①机械通气(24 h内)。②24 h心电监护。③止血(24 h内)。④改善心功能：米力农，β受体阻滞剂。⑤抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发[2015]43号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗生素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量60 mg/kg，严重感染可用到100 mg/kg，分3～4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20 mL/min者，3次/d，0.75～1.5 g/次；肌酐清除率10～20 mL/min者，0.75 g/次，2次/d；肌酐清除率＜10 mL/min者，0.75 g/次，1次/d。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。⑥氧疗(鼻导管或面罩)，雾化吸入。

必须复查的检查项目：心电图、胸部X线、超声心动图。

（十）出院标准

①体温正常，创口愈合良好。②发绀、气促改善或消失，经皮血氧饱和度90%以上，心脏杂音减轻。③胸部X线、超声心动图提示无胸腔、心包积液，跨瓣压差、心房水平及三尖瓣反流程度明显减轻，心电图无心律失常。

（十一）变异及原因分析

①存在除肺动脉狭窄的其他并发症，需要处理干预。②患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。③其他患者方面的原因等。

R72

A

1672-7185（2017）11-0024-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.011

2017-10-10）