反置股骨远端微创稳定系统治疗老年稳定型股骨转子间骨折临床疗效分析

李博 田晓滨 孙立 韩伟 张一 田家亮 胡如印

(贵州省人民医院骨科，贵州 贵阳 550002)

△通信作者

反置股骨远端微创稳定系统治疗老年稳定型股骨转子间骨折临床疗效分析

李博 田晓滨 孙立 韩伟 张一 田家亮 胡如印△

(贵州省人民医院骨科，贵州 贵阳 550002)

股骨远端微创稳定系统； 动力髋螺钉； 股骨转子间骨折； 内固定

股骨转子间骨折多见于老年人群，是常见骨折类型。多因跌倒、撞击等意外情况时直接暴力所致。对于不稳定型转子间骨折采用髓内固定已经趋于共识[1]，而稳定型股骨转子间骨折治疗方法仍然有文献推荐髓外固定。动力髋螺钉固定已经是传统经典的方法[2]，有文献报道对侧反置股骨远端锁定板固定也获得很好效果[3]。本文对比分析我院2009年6月至2013年6月分别采用动力髋螺钉(dynamic hip screw DHS)和对侧反置股骨远端微创稳定系统(less invasive stabilization system LISS)治疗老年稳定型股骨转子间骨折患者80例的临床疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例，男39例，女41例；年龄≥60岁。临床症状、体征及X线表现符合稳定型股骨转子间骨折诊断标准。改良Evans 分型[4]Ⅰ型 48例，Ⅱ型32例。受伤至手术时间3～11 d。按照手术方法不同分为动力髋螺钉(DHS)组和反置股骨远端微创稳定系统(LISS)组。DHS组48例，男26例，女22例；年龄61～81岁，平均(69.5±3.8)岁；Ⅰ型31例，Ⅱ型17例。LISS组32例，男13例，女19例；年龄60～80岁，平均(66.1±3.4)岁； Ⅰ型17例，Ⅱ型15例。本组患者均合并至少一种内科基础疾病(如高血压，COPD，脑血管病，糖尿病等)，由内科专科医生和麻醉医生进行手术风险评估，所有患者均在术前完善术前评价，无绝对禁忌证，在患者知情同意后实施手术治疗。内固定材料选择Synthes提供的股骨远端微创稳定系统和髋动力钢板。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉44例，插管气管全身麻醉36例。 所有患者术前30 min给予常规应用抗生素。DHS组：患者取仰卧位，选髋关节外侧入路，逐步分离皮肤及皮下组织，牵引复位并临时以克氏针固定，于大转子下方约 2.5 cm 外侧皮质处应用135°导向器引导股骨颈方向钉入一枚导针，应用C型臂 X 线透视确认定位导针位于股骨颈中下1/3，骨折对位对线良好，确定主钉长度后行扩孔攻丝，拧入主钉，置入滑动钢板并连接锁紧螺帽预紧初次加压骨折端。远端以3～4枚皮质骨螺钉固定。再次C臂透视确认各钉位置良好后锁紧尾部加压螺钉。逐层关闭切口。LISS组：患者取仰卧位并固定于牵引床，将患肢牵引复位至10°～15°的内收位后固定，消毒前通过C臂X光机透视正侧位显示达到解剖复位。5 cm切口显露股骨大转子外侧，插入对侧股骨远端解剖锁定钢板，外瞄装置引导下钻入定位克氏针，C臂X光机透视确认钢板位置及螺钉分布均良好，转子下以一枚皮质骨螺钉稳定，分别钻孔并拧入近端股骨颈方向锁定螺钉固定。LISS外瞄装置引导下远端经皮锁定3～4枚锁定螺钉，拆除稳定皮质骨螺钉。逐层缝合切口。所有患者术后均常规予以预防性使用抗生素24～72 h。患肢保持外展中立位，抬高30°以利于消肿。疼痛管理采用PCA镇痛结合NSAIDs药物使用。麻醉清醒后鼓励患者进行患肢肌群的等长收缩锻炼以及适度的关节活动度训练。采用踝泵训练结合口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓。根据患者的手术方式指导患者功能锻炼和离床训练。

1.3 评价方法 统计DHS 、LISS组平均手术时间、切口长度、术中平均失血量、住院期间以及随访期间并发症发生情况；用Harris髓关节功能评分标准[5]进行评价计算优良率：优秀评分超过90分，良评分在80～89分间，可评分在70～79分间，差评分低于70分。对比术后离床时间、手术后内置物相关并发症发生率。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术后手术切口均Ⅰ/甲愈合。4例术后出现反应性精神障碍(DHS组3例、LISS组1例)，经神经内科医生会诊并予药物治疗后1周内均恢复到术前认知水平；4例术后发生肺部感染(DHS组 3例、LISS组1例)，经抗感染治疗后2周内治愈出院。住院期间无死亡病例。两组患者手术相关的一般情况(手术时间，出血量，离床时间) 见表1。72例患者获得12～24个月随访(DHS组42例，LISS组30例)，平均随访时间13.8个月。72例患者骨折均在6～8个月获得骨性愈合。5例出现内固定失效(LISS组1例，DHS组4例)，接受翻修或人工关节置换术。髋关节Harris评分功能评分和内置物并发症比较见表2。

表1 两组患者手术相关情况比较

注：与DHS组比较，*P<0.05；△P>0.05。

表2 术后髋关节Harris评分功能评分和内置物并发症比较

注：与DHS组比较，*P<0.05；△P>0.05。

3 讨 论

股骨转子间骨折的发病率逐年上升，严重威胁老年人身心健康和生活质量。早期手术治疗老年股骨转子间骨折在骨科领域已成共识[6]。选择固定牢固可靠、术中损伤小、失血少、时间短、术中术后并发症低、骨折愈合时间短、允许患者早期活动的方法来治疗高龄骨质疏松不稳定的股骨转子间骨折，一直以来都是创伤骨科临床研究的热点,采用髓内固定还是髓外固定也是焦点问题。国外学者[7]对所有比较髓内和髓外固定的文献进行荟萃分析的结果显示，髓内钉并不具有上述理论优势，该作者研究3500例病例在采用两种固定方式治疗时，死亡率、骨不连发生率、感染率、内固定物切出率、失血量、手术时间以及术中透视时间差异均无显著性。

自从DHS出现后，股骨粗隆间骨折的坚强内固定和病人的早期活动被认为是标准的治疗方法[8]。但是，随着DHS固定引起内侧皮质压缩、钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症逐渐被报道[9]，提示DHS的使用也存在适应证选择问题。目前，根据不同的转子间骨折的稳定性来进行治疗方法的选择已经逐渐被认可。临床上最常使用转子间骨折分型方法是改良的Evans分型法，因为这种分型方法能比较充分地判定骨折的稳定性，Jensen和Michaelsen把Ⅰ、Ⅱ型骨折定义为稳定型骨折[10]，稳定型老年转子间骨折采用髓外固定在多个创伤中心获得良好的效果[11-12]。本资料中采用小切口反置对侧股骨远端锁定板治疗老年稳定型股骨转子间骨折32例，与采用DHS固定组相比较平均手术时间，术中出血量，切口长度等反映手术创伤的因素均有明显的优势。通过随访发现，LISS组患者的骨折愈合时间、术后3个月和末次随访时的Harris评分与DHS组比较差异无统计学意义。

文献报道[13]，将反置对侧股骨远端锁定板用于不稳定股骨转子间骨折治疗时，内侧壁生物力学因素导致该固定方法有较高的内固定失效的发生率。而对于稳定的转子间骨折，复位后股骨矩的生物力学相对完整，可以减少髓外固定的力学失败因素。本资料中，LISS组内固定失效发生率较低，与DHS 组比较差异有统计学意义。尤其对于合并骨折疏松老年患者，近端锁定螺钉的抗拔出力成为LISS的优势。DHS固定后机械失败的最常见模式是股骨头的逐渐内翻塌陷[14]，伴随螺钉向近侧移位并最终切割出股骨头以及负重后断端加压主钉轴向滑移出现近端短缩。作者认为，熟练的手术技术有助于防止发生这种并发症。在本组病例中采用LISS固定稳定型股骨转子间骨折的内固定失效病例少于DHS固定，提示前者在治疗稳定型老年股骨转子间骨折具有一定优势。

综上所述，动力髋螺钉和对侧反置股骨远端微创稳定系统都是治疗老年稳定型股骨转子间骨折比较好的方法，反置股骨远端微创稳定系统手术耗时少，创伤小，出血量少，有利于术后患者恢复，值得推荐。

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