重症手足口病患儿去甲肾上腺素水平与病情相关性分析

叶小净 李贤荣 陈华镇 宁零 梁闻

(贵州市公共卫生救治中心，贵州 贵阳 550004)

重症手足口病患儿去甲肾上腺素水平与病情相关性分析

叶小净 李贤荣 陈华镇 宁零 梁闻

(贵州市公共卫生救治中心，贵州 贵阳 550004)

重症手足口病； 去甲肾上腺素； 相关性分析

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的感染性疾病，多见于婴幼儿。临床相关调查表明[1]，出现死亡病例的主要原因是HFMD引发神经系统损伤，导致神经元性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)等严重并发症所致。有文献指出[2]，HFMD患者发生NPE后，血清内去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)水平显著升高。对此，我们针对不同发病程度的重症手足口病患儿血清NE含量进行检测，分析NE作为重症手足口病预警机制的可能性，为临床相关重症手足口病的早期诊断和治疗提供参考和借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2014年12月我院收治手足口病患儿168例。其中男性85例，女性83例；年龄9个月～5岁，平均(2.6±0.9)岁。168例手足口病患儿中，80例为重症手足口病，设为重症组(A)；16例为危重症手足口病，设为危重症组(B)；3例患儿在治疗过程中发生死亡，设为死亡组(C)；余下69例轻型手足口病设为对照组(D)。168例手足口病患儿均符合卫生部《HFMD诊疗指南》(2010年版)及《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》(2011年版)中相关诊断标准，未患有心、肝、肺、肾等重要器官严重疾病，无精神类疾病，家属均签署知情同意书。所有患者在性别、年龄、营养发育程度、家庭背景以及遗传病史等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 根据HFMD病情特点，于上午8：00对发病1～3 d发热期患者空腹采血3 mL。3 800 rpm离心15 min，血清分离后吸出，于-80 ℃冰箱保存备用。去甲肾上腺素检测采用ELISA方法(检测试剂由美国亚偌法公司提供，检测仪器南京DNM-9602G酶标仪)。吸取10 μL的标准品、对照品和300 μL的血浆样本加入各自的提取板孔中。分别加入50 μL的分析缓冲液及提取缓冲液到所有板孔中。盖上铝箔胶粘板,常温25 ℃孵育30 min，置于振荡器上混匀，移开铝箔拍板、洗板。吸取150 μL的酰化缓冲液到所有板孔中。加入25 μL的酰化试剂。常温25 ℃孵育15 min，置于振荡器上,拍板、洗板。加入150 μL盐酸。盖上铝箔胶粘板,常温25 ℃孵育10 min,置于振荡器上，上清用于后续的ELISA试验。去甲肾上腺素 ELISA试验：吸取25 μL的酶溶液加入到去甲肾上腺素微量滴定板内，吸取20 μL标准品、质控品和样本的提取物加入到适当的板孔内，室温25 ℃孵育30 min，振荡。吸取50 μL的去甲肾上腺素抗血清加入到板孔内，盖上铝箔胶粘板。室温孵育2 h，振荡、混匀、洗板。加100 μL的酶结合物，室温25 ℃孵育30 min，振荡、混匀、洗板。加入100 μL的底物，常温25 ℃孵育25 min，置于振荡器上混匀。加100 μL终止液到每孔，振荡微量滴定板确保溶液均匀分布。在10 min内读板.酶标仪450 nm处。通过读取标准品的吸光度值绘制标准曲线的Y轴，标准品的浓度为标准曲线的X轴，用非线性回归曲线拟合计算。

1.3 观察指标 观察患儿临床表现.呼吸、心率、血压、血NE含量及白细胞计数、血糖和病原微生物学检查结果。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料采用平均数±标准差表示，两组样本满足正态分布及方差齐性检验采用t检验，否则采用非参数检验；多组样本满足正态分布和方差齐性检验采用SNK-q检验，否则采用非参数检验。组间比较采用轶转换后与单因素方差分析方法相结合。计数资料组间比较用χ2检验，参数之间关系用多元线性回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01为差异具有显著统计学意义。

2 结 果

2.1 临床症状比较 168例手足口病患儿中，159例患儿出现发热(94.6.%)；所有患儿均出现皮疹(100%)。皮疹发生部位：手部皮疹98例(58.3%)，足部皮疹88例(52.3%)，口腔疱疹或溃疡113例(62.3%)，臀部及肛周皮疹91例(54.2%)。168例患儿皮疹与发热同时发生43例(25.6%)，皮疹先于发热发生63例(37.5%)，发热先于皮疹发生62例(36.9%)。

2.2 呼吸、心率、血压结果比较 重症组、危重症组和死亡组三组与对照组相比，心率、呼吸、血压变化差异均有显著统计学意义(P<0.01)；重症组、危重症组、死亡组的心率、呼吸和血压变化的比较结果显示，三组数据各项间差异有统计学意义(P<0.05)，且随着病情严重程度增加，患儿的呼吸、心率、血压呈增加的趋势。见表1。

表1 患者呼吸、心率及血压比较±s)

2.3 血清NE含量、血糖、白细胞计数检测结果比较 患儿血清NE含量、血糖、白细胞检测结果显示：重症组、危重症组和死亡组三组血清NE水平、血糖、白细胞计数显著高于对照组，差异具有显著统计学意义(P<0.01)；重症组、危重症组和死亡组血清NE水平、血糖、白细胞计数比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明病情加重，血清NE水平、血糖、白细胞计数等均呈上升趋势。见表2。

表1 血清NE水平、血糖、白细胞计数结果比较

2.4 多因素多元线性回归分析 以白细胞计数、血糖、心率、呼吸、血压等因素与血NE含量进行相关性分析可知，心率影响最大，呼吸影响最小。将上述五因素依次记为X1、X2、X3、X4、X5。对五因素与血NE含量的关系进行方程拟合，得到的拟合方程为，Y=-447.932-5.923X2+2.842 X3+2.932X4+6.324X5+0.124X 1；R2=0.193，P<0.05，拟合方程具有统计学意义。

2.5 病原微生物学检查结果 168例手足口病患儿病原微生物检测结果显示，有120例患儿血清病原学阳性，其中， 77例为EV71感染(64.1%)，柯萨奇病毒A16(CoxA16)感染30例(25%)，其他感染13例(10.8%)。危重症组中EV71感染 14例，CoxA16 感染 2例；死亡组2例为EV71感染；重症组EV71感染52例，CoxA16感染12例，EV感染7例，另有9例未明确病原学。危重症组和死亡组两组患儿与重症组患儿进行EV71检出阳性率比较，差异具有显著统计学意义(χ2=5.732，P<0.01)。

3 讨 论

手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的感染性疾病，多见于婴幼儿。多数患者临床症状表现为发热和手、足、口等部位疱疹或溃疡，对患儿的健康造成严重的威胁，被我国列为丙类管理传染病[3-4]。多数患儿在发病后1周症状会自行缓解，部分患儿病情恶化成为重症手足口病。重症手足口病患儿多在发病后4 d内出现中枢神经系统并发症，常见有脑膜炎、脊髓炎、脑炎、肺出血、肺水肿、循环系统衰竭等,临床表现为精神差、嗜睡、头痛、呕吐、共济失调等,危重型患儿常有抽搐、昏迷、呼吸困难等症状[5]，出现危重型HFMD，此时患儿应及时进行救治，否则会导致死亡。

导致手足口病发生感染的肠道病毒有20多种，其中主要的是柯萨奇病毒A16(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)、埃可病毒(Echo)等，其中EV71是引起重症手足口病最主要的致病病毒[6]，这与本资料中病原微生物学检查结果相一致。EV71为siRNA病毒科，根据EV71衣壳蛋白VP1的核苷酸序列的差异，将其分为A、B、C三种基因型，其中A基因型为EV71的原型株，B基因分为B1～B5亚型及C基因型分为C1～C5亚型。目前在我国所流行的EV71基因普遍为C4亚型。研究显示，EV71病毒的流行趋势为每2～5年呈优势。EV71感染会导致神经系统病变，发展为重症手足口病，甚至死亡。随着对EV71研究的深入[7]，人们发现EV71不仅是引发HFMD的病原体，也是导致HFMD严重并发症的病原体。实验研究[8-9]发现，将EV71采用口服、肌注、尾静脉注射8日龄的小鼠会引发脑炎、瘫痪、心衰，严重者甚至死亡，虽然接种途径不同，但最为严重的受损部位均为脑干。本资料120例病原学检测结果为阳性的患儿中，有77例为EV71所致的感染，占阳性检出总数的64.1%。本组168例患者中，有120例患者病原学检测为阳性，检出率为71.4%，可见病原学检查对于HFMD的早期诊断是可靠的,但是对于疾病的检出率还不够高，尤其对病情轻重程度及预后的判断尚显不足,所以，寻求一个更加准确有效的HFMD重症识别指标对于疾病的早期发现和治疗都是十分必要的。

NPE是由于颅脑损伤或其他神经系统疾病引发颅内压突然升高而发生的继发急性肺水肿，又称为中枢性肺水肿[10-11]。当患儿感染EV71后，随着疾病的进展可引发肺出血、肺水肿等病变，这是因为HFMD患儿在疾病的发展中产生应激反应,交感神经系统兴奋，释放大量儿茶酚胺类物质，NE是众多儿茶酚胺类物质中含量显著增高的物质之一[12]。本资料结果显示，重症组、危重症组及死亡组三组患儿血清NE水平显著高于对照组，且NE水平随患儿病情的加重有升高的趋势。随着患儿血清中NE含量升高，临床上可见患儿呼吸频率加快、心率增加、血压、血糖升高。重症组、危重症组及死亡组三组患儿的呼吸频率、心率及血压、血糖与对照组相比，差异具有显著统计学意义(P<0.01)；重症组、危重症组及死亡组组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。上述结果进一步证实了NE所引发的病理生理学改变，即对于HFMD患儿，心率加快,血压升高等交感神经兴奋的表现均是因血清NE水平上升引起,是为病情进展的危险因素.应高度重视.

根据本资料结果我们认为，除《HFMD诊疗指南(2010年版)》及《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》(2011年版)中相关HFMD诊断标准如高热、皮疹、呼吸急促、病原学诊断、影像学诊断、白细胞计数增高等外，患儿血清NE水平升高也可以作为重症手足口病早期识别的指标之一，临床可以推广使用。

[1] 刘艳芹,庞保东,田庆玲,等.2009～2010年唐山地区儿童重症手足口病流行病学分析[J].临床荟萃,2011,26(19):1698-1701.

[2] 卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版)[S].2010:4.

[3] 卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71(EV71)感染重症病例临床救治专家共识[J].中华儿科杂志,2011,49(9):675-677.

[4] 刘莉,李青,王乾,等.手足口病合并脑炎患儿血清中神经烯醇化酶及心肌酶谱的检测[J].临床荟萃,2013,28(13):1157-1159.

[5] 甘志高.手足口病研究进展[J].中国热带医学,2009,9(2):373-375.

[6] 李晓玲,应少华,袁丽君,等.手足口病并病毒性脑炎58例临床分析及诊治体会[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(3):51-52.

[7] 叶毅桦,陈志凤,张素芬.97例重症手足口病临床分析[J].中国实用医药,2009,49(4):97-98.

[8] 伍全概,王自财,王淑冰,等,EV71感染手足口病患儿血清儿茶酚胺水平测定及临床应用[J].医学检验与临床,2013,24(3):6-8.

[9] 赵倩,张少丹,高艳霞,等.重症手足口病患儿血清去甲肾上腺素水平变化及其他相关因素分析[J].实用儿科临床杂志,2012,27(18):1418-1420.

[10] 费晓,方凯,李兴旺,等.EV71感染者儿茶酚胺水平的研究[J].中华实验和临床感染病杂志2013,7(2):187-192.

[11] 唐永良,杨方源.重症手足口病18例死亡原因分析[J].实用儿科临床杂志2010,25(19):1527-1529.

[12] 韩明锋,陈晓枫,冉献贵.重症手足口病死亡病例原因分析及防治对策[J].安徽医学，2008,29(4):350-351.

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