某院感染管理质量考评实践与体会

——张筱栩 李 静

某院感染管理质量考评实践与体会

——张筱栩 李 静

考核评价是提高医院感控工作质量的重要手段。认为，感染管理部门应转变思维，适应职能科室要求，努力强化感控功能；检查考评制度化是感染管理常态化的关键；感染管理既要全覆盖又要抓重点；应让科主任、护士长真正担当起感控责任等。

医院；感染管理；质量考评

First-author's address People’s Hospital of Guilin City，Guilin，Guangxi，541002，China

医院感染管理是医院管理的重要组成部分。近年来，桂林市人民医院通过感染管理质量考评，收效明显：手卫生正确率由不足25%提高到95.63%，手卫生依从性由7.58%提高到49.15%；医院感染率从2.85%降低至1.12%；器械相关感染发生率、多重耐药菌(MDRO)感染发病率逐年下降。现就其经验做法总结如下。

1 职能转化

该院于1994年成立感染科，定位为业务科室；1996年更名为感染管理科，归属医务部管理；2002年调整为独立的医院感染管理科，感控模式由单纯的结果管理走向与过程管理相结合，由个案监控转向系统管理，使感控工作走向常态化、制度化[1]。

业务科室与管理职能科室有很大区别。感染管理科需要转变职能，调整状态，提高专业化水平。感染管理工作需要统计学、流行病学知识，实施监督需要对有关法律法规的熟读与把握，专业技术知识需要不断更新。因此，建立常态化学习制度，加快职能转变步伐十分重要。

感染管理科人员多为专业技术人员，管理能力不能由职位任命带来，需要很长时间的经验积累[2]。因此，在学习提高基础上，应大胆管理，摸索管理，积累管理经验[3]。针对感控措施落实不到位，积极寻找问题根源并反馈，同时追踪整改效果。使用戴明环进行管理，将每一次考评变成一个持续改进环节。当发现多科室、反复出现的问题时，提升至系统性改进，推动制度调整或流程改造。需要注意的是，感染管理科的指导监督职责要到位但不能越位。

2 检查考评制度常态化

管理制度化是常态化管理、创新管理、全面管理的前提。提升制度质量是实现制度化管理的保障。制度制定要严谨、科学，既符合国家规范要求，又具有可操作性。本科室先后组织制定修订制度37个、岗位职责6个、流程10个、预案6个、标准操作规程59个。

把考评方案内容扩大到管理目标实现全过程。根据医院发展战略确定感控管理目标，当医院战略调整时，感控管理目标也及时调整，保持两者一致。当要进行医院等级复审时，将复审对感染管理的要求作为优先管控目标。根据风险评估结果，结合感控涉及内容，制定考评方案管理项目和扣罚分值。考评项目明确、可测量，有相关性和时间性[4]。把风险高的、近期重点把控的项目和国家有规定要求的指标作为关键性指标，加大考评分值。方案实施时，充分考虑医院考评特点和科室人力资源配备情况，保证方案有效实施。考核结果评估是“评价后”的分析处理。考核评估工作的水平与效果，取决于对评价结果是否进行了深入分析，是否做出了系统的工作安排。

2013年以来，该院将感控项目纳入每月质量考核，结果与绩效挂钩。一些临时指导项目，如消毒隔离、医疗废物分类、微生物培养送检等，均列入考核项目。为提高考评效果，先后组织培训56场次，有全员培训、重点科室现场培训、特殊人群培训等。

3 感染管理既要全覆盖又要重点突出

医院感控管理无处不在、无时不在。任何一个环节存在漏洞，都有可能导致感染发生[5]。

不同科室工作性质不同，收治患者种类与诊疗方式不同，感染防控也有其自身特点[5]。医院感控工作既要广覆盖又必须重点突出。重点科室每月督查考评，普通科室每季度督查考评。重点临床科室，如重症医学科、新生儿科，作为目标性监测对象，除了和普通临床科室一样有感染率、漏报率要求外，还有特殊病种与病例感染率控制要求。上级对医院感染管理有特殊要求的项目和医院年度风险管理的识别项目列为重点管理对象，如医院感染暴发、多重耐药菌管理等，进行多维度管理，纳入年度专项整治。

抗菌药物管理是感控重点。对多重耐药菌(MDRO)采用多部门联合管理，制定制度，纳入危急值、临床交班及转科特殊管理。感控科对每一例管理菌株病例进行追踪督导，发现问题及时组织多部门讨论解决方案，并追踪落实情况。

4 让科主任、护士长真正担当起感控责任

医院感染管理必须依靠临床，依靠科主任、护士长，抓好日常感染管控。《三级综合医院评审标准(2011版)》要求加强院科两级管理，科主任、护士长是科室感控小组的负责人。医院把感控结果反馈给科主任和护士长，科室有瞒报感染暴发事件的，追究科主任、护士长直接责任。感控科帮助科室制订自查表，要求上报自查结果。科室未按规定自查，接受相应扣罚。科主任、护士长加强管理，检查和指导紧密结合。带头示范作用很重要，与科主任反复沟通，转变观念，感染率随之降低。

5 不足与展望

该院感控质量考评经过多年努力，取得了一定收效，但仍存在一些不足。如院内感控氛围较淡薄，科主任和护士长感控主动性不够。目前，单病种限费政策已经落地，如果医院能够建立感染付费机制，这将成为医院感染管理发展的巨大动力，科主任、护士长会更加主动抓感控，努力降低感染发生率[6]。同时，还必须认识到，医院信息化建设也影响着感染管理的精细化、精准化水平。大数据时代已经来临，感染管理应充分利用信息化数据，把感染管理信息化纳入“智慧医院”总目标，成为医院感控工作的发展远景。

[1] 马 佳.中国感控30年 跌宕奋进 砥砺前行[N].健康报，2016-06-07 (5).

[2] 阎惠中.医院管理者的两栖状态与职业培训问题[J].中国医院，2010，14(4)：20-23.

[3] 阎惠中.中国特色的医院质量之路(四)[J].中国卫生质量管理，2008，15(5)：99-102.

[4] 李来春,张轶杰,孟庆岩.基于量化指标的科主任考核体系构建[J].中国卫生质量管理,2016,23(2):97-100.

[5] 李六亿,刘玉树.医院感染管理学[M].北京：北京大学医学出版社，2010：161-164.

[6] 王炳花,房爱武，薛 华.构建医院感染付费机制的探讨[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12)：1743-1744.

修回日期：2016-11-07

责任编辑：吴小红

Practice and Experience on Quality Evaluation of Nosocomial Infection Management in A Hospital/

ZHANG Xiaoxu,LI Jing.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):54-55

The quality of Nosocomial infection management needs to be improved through assessment and evaluation. The infection management department should change the conception to adapt to the requirements of management departments, and strive to strengthen the control function. The institutionalized inspection and evaluation is the key for normalization of infection control. The infection management should be performed with full coverage and with focus. Furthermore, the head nurses and directors should carry on the infection control responsibility.

Hospital; Infection Management; Quality Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.19

2016-09-21

张筱栩 李 静 桂林市人民医院 广西 桂林 541002

张筱栩：桂林市人民医院感染管理科副科长

E-mail：254465861@qq.com