整合城乡居民医保制度需把握的几个问题

雷 震陈燕萍黄 扬

（1广西壮族自治区法制办公室 南宁 530012；2南宁市疾病预防控制中心 南宁 530026；3广西医科大学 南宁 530021）

整合城乡居民医保制度需把握的几个问题

雷 震1陈燕萍2黄 扬3

（1广西壮族自治区法制办公室 南宁 530012；2南宁市疾病预防控制中心 南宁 530026；3广西医科大学 南宁 530021）

城乡医保整合对于建立健全更加公平更可持续的医疗保障制度意义重大，已成大势所趋、势所必然。但随着整合工作的推进，原来两种不同制度运行多年带来的许多方面的矛盾和问题也逐步显露了出来。这些矛盾和问题直接影响到整合工作的质量与效果，更直接关系到参保人群的改革获得感和制度认可度。因此，在推进整合工作中，如何把握好方向、目标及方式方法等关键问题，既保持以较快节奏推进整合，又确保改革平稳有序，此乃本文所要阐述的核心所在。

整合；城乡居民；基本医疗保险

按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，整合城镇居民基本医保和新农合这两项城乡分割的二元管理结构，建立统一的城乡居民基本医保体系，是深化医药卫生体制改革，建立更加公平更可持续的医疗保险制度的重大举措，有利于实现覆盖全面、保障公平、管理规范、服务高效、持续健康的医疗保障目标。但一年多来两种不同轨道运行多年的制度在整合过程中凸显许多矛盾和问题，影响整合工作的顺畅接续与效果，更直接影响参保群众对改革的获得感和整合的认可度。为实现又快又稳的推进城乡医保制度整合的目标，需要把握好以下几个关键问题。

1 把握大方向，归入“大社保”，构成“大医保”

整合城乡居民医保的归口问题是从中央到地方都比较关注的敏感问题，关于怎么划归管理权存在不同的观点。在推进城乡一体化进程中，亟需首要解决的问题就是整合后的城乡居民医保的归口管理问题。由于历史条件和梯次推进改革的局限，形成了城乡居民医保制度分设、管理分割、资源分散的“三分格局”。由于医改特别是“三医联动”改革的滞后，医疗机构普遍存在的“强趋利性”和“弱公益性”现象并未得到有效扭转。在全民医保的大环境中，一些医疗机构纷纷把“赢利”的“不义之刀”挥向城乡居民医保这“一块肥肉”，唯恐“割之不及”。部门之间因为既得利益已经形成，城乡居民医保的政策藩篱已俨然树起。因此试图通过自下而上的改革方式或寄希望于由上而下的行政命令来解决归口管理问题在当前都是比较困难的。所以，在推进整合过程中，政府必须站在顶层设计的高度，把握大方向，超脱于部门的各种歧见之上，破除部门之间的利益壁垒，切切实实从有利于医保事业的发展、有利于为参保群众提供方便快捷的服务、有利于基金的监管等方面，果断决策、科学确定整合的归口问题。

目前，整合之势已属必然，而整合归入“大社保”、构成“大医保”已是大势所趋。早整合早主动早受益，而尊重客观规律，一步到位整合构建“大医保”，更是少折腾少走弯路免“翻烧饼”节约改革行政成本的明智之举。

2 把握“三原则”，确保整合成果最大化

整合城乡居民医保制度是增进民生福祉的重大举措，为保证管理体制调整不影响参保人的就医、报销，我们在整合步骤上提出了分步实施的办法：按照“先归口、后整合”，即先采取“物理平移”的方式，将卫计部门承担的新农合管理职能、机构、编制等成建制划转到人社部门，再逐步完善城乡居民医保管理体制。理顺管理体制后，按照“筹资标准就低不就高、待遇水平就高不就低、药品目录就宽不就窄”的三个原则，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡。在移交、整合的过渡期内，在保障原有待遇水平不降低的前提下，适度提高保障水平，放宽医保目录，实现整合的平稳衔接和“无震荡”过渡。在政府部门内部职责分工的调整期间，参保缴费、就医报销等所有经办服务工作不得中断，不能影响参合人群的直观感受。坚持制度政策、待遇标准、经办模式“三不变”，做到各项报销政策、补贴政策连贯实施，把经办业务不中断、群众待遇不受影响、基金信息安全运行作为工作纪律来执行，以确保整合有序推进、成果效益的最大化。

3 把握好部门间协调配合，提高整合的效率和质量

城乡居民医保整合涉及面广、政策性强，特别需要各部门间的整体协同配合。移交主要围绕管理职能、机构人员、信息系统、新农合基金、固定资产、档案资料等6个方面，既要明确责任、各负其责，又要分工合作、协调推进。城乡居民医保整合绝不是简单的机构和人员的归并，更是通过实现城乡居民医保制度的统一，增强医保事业发展的可持续性，为城乡参保群众提供优质高效公共服务的可及性的重要步骤。因此，人社部门积极主动负责与医改办、编办、卫计委、财政等部门研究协商，保证移交接收工作顺利推进，此乃最关键所在；卫生计生部门积极做好新农合的各项移交工作，此为极其重要之举；同时，审计部门及时做好新农合基金和城镇居民医保基金在整合前的审计，民政部门确保政府补助的困难群体（如城乡低保、农村五保、孤儿、城市“三无”人员）在整合过程中的医保衔接和转续，以及保障整合以后困难人群的基本医保和大病保险保障等不受影响，均不可或缺。因此，整合城乡居民医保，人社、卫计、审计、民政、编制等多部门协同联动，可以有效保证制度整合前后的工作衔接，有利于城乡医保整合的顺利推进。

4 把握设置一定过渡期，避免震荡造成负面效应

我国医疗保障制度多年来的城乡三分格局，导致两者在筹资缴费、待遇水平、管理方式、信息系统建设等方面差异较大，无法从固有的二元医保体制直接过渡到城乡居民基本医疗保险。整合后在政策“撮合”、制度并轨、基金审计、系统联接、制卡发卡及信息系统改造升级等方面均需要有一定的“过渡时期”。因此，为保证整合的平稳衔接和“无震荡”过渡，避免参保群众利益受到损害，引起社会震荡，应注意设置一定的过渡期。如在新农合管理职能及机构划转人力资源社会保障部门后，可设置一个整合过渡期，实行“先双轨运行、再逐步统一”的方式，确保并轨运行后的经办管理顺畅，确保城乡参保群众缴费和就医报销不受影响。同时在双轨运行期间，应抓住整合城乡居民医保的窗口期，借助制度整合的东风，对以往制度运行中的管理格局等问题进行改革完善，实现医保省级统筹、经办流程再造、异地就医直接结算、分级诊疗、精准扶贫等工作的全面突破，在医保制度建设上实现跨越式发展。

5 把握前账与后账的“一刀两断”，搞好审计，“钱账两清”

医保基金关乎医保事业的命脉，是参保群众的“活命钱”，不能含糊不清。因此，在实施整合前，应先进行基金审计，做到两基金“底子清、责任明”。审计内容可以包括基金的历年收支情况、各级财政补助资金到位情况、基金的结余情况等。整合前审计有利于摸清城镇居民医保和新农合基金的财产和基金底数，这是新农合工作顺利移交，合理预算整合后的基金收支情况的基础。若整合期间出现当期基金缺口，应由统筹地区政府负责解决，不得在两项基金之间进行相互调剂，更不可用整合以后的基金补偿整合之前的空账，带来更大的支付压力且不符合财务管理制度。

6 把握利用现代信息技术推进整合，提高服务水平和整合效果

信息化建设是支撑城乡居民医保制度整合的重要手段，也是为参保群众提供便捷高效服务的重要抓手。在整合过程中，应先进行信息系统的整合，再按照支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展的需求，升级改造现有社会保险信息系统，统一城乡医保信息系统。人社部门以社会保险核心平台为代表的统一应用软件，已在全国绝大部分统筹地区推广使用，也已成为发展的趋势。该平台支持全国数亿参保人员、上千万参保单位的参保登记、权益记录、待遇享受等业务办理，普遍实现医疗费用即时结算，成为社保业务工作不可或缺的基础支撑。新农合的结算系统以基层卫生和全民健康信息为中心，该系统的特点就是结算到农村基层。但各地的信息结算系统各自为政，没有形成全国范围内系统的、长效的信息系统，因此在整合过程中，应注意把握好信息系统的整合。整合后，将新农合信息系统并入社会保险管理信息系统，两者有机融合，取长补短，可以将现有的社会管理信息系统延伸至农村基层单位，实现高起点与低投入的有机统一，具有十分积极的意义。城乡居民医保信息系统也应掌握这个中心节点，进一步扩展城乡居民医保服务的广度和深度，如进一步扩展医疗保险关系转移系统、医疗服务监控系统、公共服务系统等成果的应用，统筹考虑城乡居民基本医疗保险相关业务的支撑。加紧异地就医结算系统等信息系统的建设，为全国各地社保关系转移接续、参保缴费和待遇享受情况的核查提供技术保障，以满足参保群众多样多变的医保结算需求；加快网上社保服务、电话咨询服务，同时建设自助服务一体机、手机智能服务等线上申办业务、查询信息等服务体系；特别是对广大参保农民，要结合农村特点把服务延伸到行政村，实现“社保服务全覆盖、经办服务不出村”的目标，为参保群众提供便捷高效的服务。要加强信息系统安全建设，如建设应用医疗服务监控系统，探索建设稽核内控系统等，对医疗服务、基金安全、业务经办等过程开展全方位监控，切实保障基金运行安全。

7 把握好政府层面的果断发力，一鼓作气推进改革深化

多年来，我国城乡医保分割导致的“三重复、一浪费”现象严重损害了参保群众的利益，也造成了资源的浪费，降低了群众获得感。早在2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。这本是一项利国利民的大工程，然而，由于众所周知的原因一再延后，直至近年才打破“坚冰”，整合才驶入了“快车道”。现在正是整合的关键期，政府层面应积极做好顶层设计，一鼓作气将整合工作做到底，避免“开倒车”；同时政府相关部门，尤其是整合后的归口部门，应大力创新经办机制，加快整合步伐，落实整合工作，积极评估整合成果，及时纠正整合过程中的问题，保证整合的正确方向，避免将整合的快车开到岔道上。

[1]王东进.一鼓作气将城乡居民医保整合进行到底[J].中国医疗保险，2017医改两会专刊:25.

[2]国务院.关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发〔2016〕3号）[Z],2016.

[3]雷震.顺势而为 应势而变 乘势而上[J].中国医疗保险,2016,97(10):43-45.

Some Problems about the Integration of the Urban and Rural Residents Medical Insurance

Lei Zhen1，Chen Yanping2，Huang Yang3(1The Legislative A ff airs Offi ce of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning,530012,2Naning Center for Disease Control and Prevention,Nanning,530026,3Guangxi Medical University,Nanning,530021)

The integration of urban and rural residents medical insurance is of great significance for establishment of a more equitable and sustainable medical care system.However,with the development of integration works,many contradictions and problems in operation of the two different systems has gradually revealed.These directly affect the quality and effect of integration works,what’s more,these directly related to the sense of acquisition and recognition of reform and system of the insured residents.Therefore,in promoting the integration work,how to seize the directions,targets and methods are the keys to keep the rapid pace to promote integration as well as ensure the stability of reform,and that is the core of this paper.

integration,the urban and rural residents,basic medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-12-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.004

2017-03-26

雷震，广西壮族自治区法制办公室主任，主要研究方向：医疗保险、养老保险、医药卫生方针政策与法律法规研究。