李方玲诊治老年痴呆的经验※

王慧芳 李方玲

李方玲诊治老年痴呆的经验※

王慧芳1李方玲2*

（1天津中医药大学研究生院，天津300193；2北京老年医院中医科，北京100095）

本文整理李方玲先生治疗老年痴呆的临床经验体会以供同道参考。李方玲先生认为：痴呆临床多见善忘，智力减退，性情改变。病位在心肾，病机为心肾功能减退，主要病理因素为痰瘀。治法当以补益心肾、涤痰开窍为主。

李方玲；老年科；痴呆；诊治经验

李方玲博士，主任医师，系国家第三批优秀临床人才，北京市首届中西医结合复合型人才，中国中医药学会老年病分会委员，世界中医药学会联合会中医特色诊疗研究专业委员会常务理事兼副秘书长。李方玲主任医师从事医疗、科研工作30余载，熟读经典，深谙各家学说，并结合临床，在老年病的治疗方面积累了丰富的经验，对老年痴呆的诊疗见解独到，疗效确切。笔者有幸跟师学习，聆听其教诲，受益颇多。

李方玲主任医师提出了心肾气虚在老年痴呆发生发展过程中重要性，提出了补益心肾，化痰开窍法是治疗老年痴呆的重要法则，经临床验证疗效可靠。现将李方玲先生治疗老年痴呆的临床经验体会整理如下，以供同道参考。

1 概念

老年痴呆系老年人智力衰退、行为、人格变化为特征的一种病症。我国很早就有对本病认识的记载，在先秦时期的《左传》中“成十八年，周子有兄而无慧，不能辨菽麦，不知分家犬”，“不慧，盖世所谓白痴。”东汉时期的《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》中开始使用“痴呆”一词。其病症及论治可散见于医籍文献“呆病”“痴呆”“呆痴”“白痴”“文痴”“喜忘”“好忘”“健忘”“语言颠倒”“郁证”“癫狂”等相关记载。

先生认为《中医病证与治法术语》[1]中定义的“以呆傻愚笨为主要表现的脑神疾病”有违《内经》及“人文医学”原旨。《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·九针》云“心藏神。”《灵枢·邪客》亦云：“心者，五脏六腑之大主也，神明之所舍也。”神为心神，而非脑神。《素问·五脏别论篇》中说“方士或以脑髓为脏……脑……，名曰奇恒之府”，后世医家也提出了脑与神的关系，如明·李时珍《本草纲目》“脑为元神之腑”，清·王清任《医林改错》“灵机记性皆在脑”，但终因脑为“奇恒之腑”，没有形成独立的体系，临床辨证治疗仍遵从五脏六腑，故脑神之说，虽有名而无实质的内涵，脑神即是心神，不如用“心神”更符合临床实际。“呆傻愚笨”有明显的歧视之意，结合目前临床环境，不适宜用此类文字描述来概括痴呆病的临床特征。

2 病因病机

2.1 久病虚损近些年，高血压病、糖尿病、高脂血症等心脑血管病患病率呈逐年上升趋势，诸病日久，气血亏虚，心神失养，或血溢脑窍，或痰瘀痹阻，心肾机能减退，均可发为本病。血管性痴呆已成为临床常见类型之一。

2.2 年迈体虚《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”说明人到四十以后，脏腑功能日渐衰退。随着社会的进步，人类预期寿命也逐年延长，人至老年，脏腑功能衰退。《灵枢·天年篇》亦曰：“六十岁，心气始衰，苦悲忧，血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误矣。”年事已高，脏气渐衰，肾中精血不足，心气亏虚，不能鼓动气血运行，清窍失养，神机失用，发为本病。

2.3 情志不遂《灵枢·百病始生篇》云：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也”。若长期郁思愤懑，或事不如意，或久思积虑，或大怖惊恐等，都可使脏腑功能失调，引起多种疾病。正如《素问·举痛论》说：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，思则气结”。思虑暗耗心血，惊恐伤肾，气血亏虚，神明失用，亦可发为本病。心肾机能减退，病人也可因病而郁，《素问·至真要大论》：“……甚则入心，善忘善悲。”指出病变损及心肾会出现健忘及情绪低落。

3 证候分析

先生常说，中医水平提高，重在学透经典理论，临床辨证，当正本溯源而遵经旨。老年痴呆的临床表现多样，总以渐进加重的善忘前事、智能减退以及性情改变为其共有特征。其临床表现多以善忘、智力减退、性情改变为主。辨证当心气血不足，肾精亏虚，心肾功能减退为主要病机。

3.1 善忘往往是老年痴呆最早出现的症状，并渐进加重。初期可见患者对近日发生的事情记忆不清，进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。《灵枢·大惑论》云：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”《灵枢·本神》说“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”隋·巢元方的《诸病源候论》“多忘者，心虚也。心主血脉而藏于神，若风邪乘于血气，使阴阳不和，时相并隔，乍虚乍实，血气相乱，至心神虚损而多忘。”《医方集解》说：“人之精神与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘。”心气不足，心血不荣，肾精受伤，故使人善忘。善忘为痴呆病常见临床表现，心肾亏虚，营卫气血不和为其主要病机。

3.2 智能减退表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心（情感障碍）；反应迟钝，不能进行简单的数字计算（判断力、计算力、理解力下降）；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。《灵枢·本神》云：“血、脉、荣、气、精神，此五脏之所藏也，至其淫佚，离脏则精失，魂魄飞扬，志意恍乱，智虑去身者，何因而然乎？……所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物为之智，……心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”总之，心气血不足，肾精亏虚，则智能减退。

3.3 性情改变常表现为情绪变化无常，不能自控。或表现为抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，多疑，易激惹。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。隋·巢元方的《诸病源候论》说“心伤，苦惊，喜怒善忘”。心气不足，则精神不振。痰迷心窍，则呆滞流涎；痰郁化火，则亢奋，睡眠颠倒，言行不一。可见心气不足，痰迷心窍，痰火扰心为性情改变的主要病机。

另外，治疗痴呆最早的方剂华佗痴呆方[2]，方由人参、柴胡、当归、半夏、酸枣仁、石菖蒲各一两，茯苓三两，白芍四两，甘草、天南星、神曲、郁金各五钱，附子一钱组成，益心气化痰安神振肾阳。夏小珣[3]统计古典医籍治疗健忘及痴呆的核心组合为：人参、石菖蒲、远志、茯苓。期刊中治疗认知障碍方剂高频药物及组合中补益药、安神药及活血药组成比例相当，核心组合为石菖蒲、茯苓、远志、郁金、川芎、当归、丹参、黄芪、熟地黄。由历代治疗此类疾病的用药，以药测证，也可证实此病的病位当在心、肾。

综上所述，老年痴呆病位在心、肾。心之气血不足，肾之精血亏虚，心肾功能减退当为老年痴呆主要病机，痰、瘀为其主要病理因素。瘀阻脑窍、痰迷心窍，痰火扰神常致老年痴呆病情反复加重。

4 治疗

先生治疗疾病，常遵《伤寒》《金匮》之思路，抓主症平脉辨证治之。老年痴呆病以善忘、智能减退、性情改变的心肾功能减退为主，临床治疗，先生多以孙思邈《千金翼方》的“远志汤”（原方主心气虚，惊悸喜忘，不进食，补心方，由远志、黄芪、黄精、干姜、桂心、人参、防风、当归、川芎、紫石英、茯神、茯苓、独活、甘草、麦冬、五味子、半夏、大枣组成）去紫石英、防风、干姜加石菖蒲、红景天为基础方，药用人参、黄芪、黄精、五味子、红景天、甘草益心气治上气不足之善忘；当归、川芎、麦冬补心血，养心阴；远志、茯苓、半夏化心窍之痰涎益智，桂心温肾间动气，独活风药升阳又治疗老年身痛不适。智能下降明显者，加灵芝、益智仁、刺五加益智；心火旺者加黄连、生地黄清热凉血，滋阴泻火，合桂心又有交泰丸之意，可交通心肾；肝火旺者加柴胡、黄芩疏肝清热；痰火旺者加胆星、竹茹、石菖蒲以清热化痰；肠燥便秘加火麻仁润肠通便；头重脚轻加熟地黄、龟甲滋阴潜阳。

先生强调老年人用药量宜偏小，临床用药剂量多仿李东垣，适量即可，调动病人机体自身的能动性；此病治疗有效，宜久服巩固之，巩固治疗时，可一周服用3剂。

另外，先生治疗此病，认为移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视，故每次复诊均与病人及家属进行详细的交流沟通，嘱其进行适宜的康复训练。

医案举例：李某某，女性，89岁，住院号085098，2016年12月8日初诊。患者8月前行左侧股骨干骨折切开复位内固定手术，术后出现夜间躁动、不寐，考虑急性手术后谵妄状态，给予艾司唑仑镇静助眠，但记忆力下降明显，头颅CT示“多发性脑梗死、重度脑萎缩”、院外诊断“阿尔茨海默病”，曾给予活血化瘀中成药、盐酸多奈哌齐等促智治疗，病情未见明显控制。于2016年12月8日来我科就诊治疗，时症见：记忆力下降，轻度认知障碍，回答问题不切题，伴见头晕、双上肢麻木，二便失禁，3～5次/日，便软不成形，形体消瘦，食欲不振，轻度贫血貌，神疲乏力，舌淡苔少，有裂纹，脉沉细弱。辨证：心肾气虚，治法：补益心肾。组方：党参20 g，茯苓10 g，石菖蒲6 g，远志6 g，生白术10 g，炙甘草6 g，益智仁6 g，乌药6 g，金樱子10 g，芡实10 g，石韦15 g，黄芪20 g，当归10 g，红景天6 g。水煎服，日1剂，分2次温服。药用党参、红景天、炙甘草益心气；黄芪、当归补益气血；茯苓、石菖蒲、远志、益智仁，化痰开窍益智安神；白术、益智仁、乌药、金樱子、芡实、石韦调理二便，诸药合用共奏补益心肾，化痰开窍，固涩二便之功。中医外治，配合艾灸气海、关元、神阙、足三里，补益元气。治疗2周后病人能有一定的配合，3周时两便能够自我控制，4周时病人可下地站立，言语半小时以上应答一般无差错，反应较前灵敏，记忆力也有改善，可记住经治医生姓名，患者精神状态较前明显好转。

[1]湖南中医学院中医诊断研究所.中医病证治法术语[M].长沙：中医诊断学杂志编辑室，1997，3.

[2]彭静山（点校）.华佗神医秘传[M].沈阳：辽宁人民出版社，1982，5.

[3]夏小珣.基于中医传承辅助系统治疗老年认知障碍组方规律分析[D].北京：中国中医科学院.

Experience of Li Fangling in the Diagnosis and Treatment of Alzheimer's Disease

WANG Huifang1,LI Fangling2
(1.Graduate School,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine,Beijing Geriatric Hospital,Beijing 100095,China)

The clinical experience of Mr.Li Fangling in the treatment of Alzheimer's disease for reference was sorted out.Mr.Li Fangling thought that the main clinical manifestations are dementia forgetful,mental dysfunction and personality change.The location of the disease is in the heart and kidney,and the pathogenesis is the decline of the heart and kidney,the main pathological factors is phlegm stagnation.The treatment is invigorating heart and kidney,eliminating phlegm and resuscitation.

Li Fangling;geriatrics;dementia;experience in diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.027

1672-2779（2017）-08-0068-03

张文娟 本文校对：李金辉

2017-03-20）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目；北京中医药科技发展资金项目【No：JJ2016-09】

*通讯作者：lfling@163169.net