知药理读经典做临床
——基于中药药理和整体辨证的治疗方案

刘建辉 王涛 侯艳萍

医案医话∥Medical Instance

知药理读经典做临床
——基于中药药理和整体辨证的治疗方案

刘建辉1王涛2侯艳萍1

（1河北省涿州市中医医院老年病科，涿州072750；2河北省唐山心理医院内科，唐山063000）

跟名师、读经典、做临床是国家中医药管理局为培养全国优秀中医临床人才而提出的学习原则和方法，通过跟随国医大师学习体会，结合读经典，提高临床诊疗水平，但名师资源有限，如何更好地使中医药学服务于临床，笔者从中药药理学和中医经典整体观各自特点及统一性进行了阐述，认为立足于中药药理和整体辨证相结合的治疗方案能够更有利于中医药学服务于临床。

中药药理；整体辨证；经典；临床

跟名师、读经典、做临床是国家中医药管理局为培养全国优秀中医临床人才而提出的学习原则和方法，通过跟随国医大师学习体会，结合读经典，提高临床诊疗水平，但名师资源有限，如何更好地使中医药学服务于临床，笔者从中药药理学和中医经典整体观各自特点及统一性进行了阐述，以此抛砖引玉，中医学术的发展是以临床疗效为根本，临床疗效是检验治疗方案的唯一标准。实践表明，临床学科的发展，临床疗效的提高，必须借助于科学的思维模式——宏观整体调节与微观局部变化相结合[1]、借助于理论的继承与发展—读经典与知药理，来做临床，设计立足于中药药理和整体辨证相结合的治疗方案。

中医经典是中医理论之渊薮，是经过千百年个人临床实践检验的经验结晶。所谓“经者，径也”，是学习、研究、发展中医学术之必由门径。但中医理论多出自临床经验的积累，由于历史局限性，其所上升的理论需要进一步继承发展；中药药理是以中医基本理论为指导，基于病理生理展开，用药理学的方法研究中药对机体各种功能的影响及其作用原理的科学，要求在深入了解其病因、病理、生理、生化基础上有针对的使用中药，是传统与现代沟通的桥梁，通过学习药理可以深化和发展中药功效，修正完善中医药理论不足，例如传统中医理论认为行气消食麦芽宜炒焦用，现代研究和临床证实生麦芽效果更好，因为淀粉酶更多，促进胃酸及胃蛋白酶分泌而助消化[2]。寒（凉）、热（温）二性是中药最主要的性能，寒热病症表现与神经系统、内分泌系统、能量代谢功能具有相关性，中医辨证施治的重要原则是“热者寒之，寒者热之”，利用药性之偏，调节人体阴阳之偏，从而达到阴阳之间的相对平衡，使疾病痊愈。如药理表明解表方药大多具有抗炎、促进体液免疫等作用，但由于寒热属性不同，其效各异，其中发汗、抗低体温及提高细胞免疫功能等是辛温解表方（麻黄汤等）的特点，用来治疗风寒感冒；解热、降低糖代谢水平及抑制细胞免疫等是辛凉解表方（桑菊饮等）的特点，也是其治疗风热感冒的现代药理依据。整体辨证使用中药是提高治疗效果的关键，同时对减少不良反应有积极意义；有针对性的现代药理是治疗安全有效的重要条件，整体辨证水平是疗效高低的关键因素，辨证使用中成药能提高总有效率是中医界的常识，说明局部病变是有整体因素参与的，读经典是提高整体辨证水平的重要手段。

1 知药理

中药的有效成分是产生药理作用的物质基础，中药药理作用与中药功效基本一致，亦存在一定的差异性，科学认知中药传统功效所表述的有针对性的现代药理是保证治疗安全有效的主要手段。学习中药药理，有助于理解中药寒热温凉四性的作用机制及辛甘酸苦咸五味的物质基础，有助于发现总结新的中药功效及使用针对性更强的中药，更安全、合理、有效的对患者进行治疗。一个物质基础稳定的中药或复方是临床疗效可靠的保证[3]。

1.1 科学认知药物毒性防止次生损害，促进临床中药的正确使用，增强用药的安全性。重视中药毒性（不良反应）的研究，这是从更高的一个层次认识和发展中药，我们要在古人认识的基础上，对古人已认识的中药毒性进行科学阐释，对古人未认识到的毒性，也要进行深入研究，研究其产生毒性的原因，毒性成分和中毒的靶器官、中毒机制以及中毒的防治等，这就是提高，就是在继承基础上的发展。有统计分析615味常见中药，结果常见中药中16.7%有毒[4]；有的与治疗量比较接近，有的超大剂量才产生毒性，极少数像含有马兜铃酸的中药，只要使用就会产生潜在毒性，形成慢性中毒。正确认识中药毒性，有利于临床合理用药。掌握与剂量有关以中枢神经、心肌损害、造血系统、呼吸系统为主的急性损害，例如附子，马钱子洋金花、芫花、雷公藤等；以及以肝肾损害为主的慢性损害，独活、钩藤、青黛、虎杖、细辛、青木香、天仙藤、马兜铃等等，及小柴胡汤长期服肝损害，甘草导致低血钾，高血压水肿，及朱砂神经和肾脏的混合损害等等。这种慢性中毒正如金元医家张子和所说：“虽甘草，苦参，不可不为之毒，久服必有偏性，气增而久，夭之由也”。避免中药慢性肝肾损害，防止像马兜铃酸肾病等疾病的发生，是使用中药治疗必须关注的问题，不能因为毒性小，不会立即造成大的伤害而不加考虑，对毒性明确的中药尽可能的少用、不用或短期用。

1.2 确定中药的作用性质和活性强度在了解疾病病因、病理、生理、生化基础上有针对的使用中药，有助于迅速控制症状，缩短病程，保证治疗效果，增强患者对中医中药的信任度，扩大受众人群，增加中医药影响力。祛风湿药一般具有抗炎镇痛抑制免疫等药理作用，清热解毒药大部分具有抗病原微生物、抗细菌毒素、解热抗炎、调节免疫等功效；温里药对心血管系统体现在强心、扩张血管、抗心肌缺血、抗缺氧及抗休克方面，对消化系统像丁香肉桂等能促进消化，引起胃酸分泌增加，并兴奋肠管，促进肠运动，排出胃肠积气从而治疗脾胃虚寒证不欲饮食胸膈胀闷，腹中时痛等症，同时具有抗炎作用等等。当代众多名医均重视中药药理，现代药理与整体辨证相结合，取得更佳疗效。

同时随着中药药理的进一步认识，能够深化中药功效，增加新的治疗范围，发展新的有药用价值的中草药，扩大药源，老药新用，像葛根的益智，扩冠作用；黄连抗心律失常；山楂强心、降血脂、抗心绞痛；补中益气汤抗男性不育的作用等等，都是对中药功效和适应症的深化和发展。有些中药的使用方式同样影响药物的作用，像枳实青皮口服无升压作用，但静脉注射就会避免胃酸的影响而具有升压、抗休克等作用。

1.3 将中药理论与现代科学研究成果结合起来有助于科学合理的用现代科学的术语跟患者解释中药的功效和产生功效的机制及物质基础，有利于中医药学的广泛传播和交流发展。

中药与西药的作用对象是相同的，都是通过化学物质作用于机体生物大分子，影响机体的病理生理而发挥药理作用，其作用和作用机制是客观存在的规律。任何自然科学都离不开哲学的指导，这一点是毫无疑问的，但任何自然科学都不会借用哲学术语作为自己的专业术语。而在中医理论中，却大多借用了哲学术语作为理论表述的工具，这正是中医理论常常被认为是哲学理论而不单是医学理论的缘故，也是造成其不能从生命科学角度与当代自然科学对话的原因之一。当今时代是现代科学的时代，现代人是在现代科学思想土壤中培养出来的。他们只承认现代科学思想，不承认与现代科学思想格格不入的其它理论。所以，中医理论作为古代自然科学理论不能被现代人所接受，也在情理之中。科学发展史表明，任何一门科学的发展，都需要紧跟时代步伐，不断地从其它学科中吸收养分来丰富自己，才能发展壮大，也只有这样，中医药才能谋求发展、利于创新，而不应当与世隔绝、固步自封。中药药理学是连接传统医学和现代医学的纽带和桥梁，有助于阐明祖国医药学理论，例如通过温里药与寒证的研究表明慢性炎症病变多数情况下无论全身还是局部病变器官组织的代谢率降低，生理功能低下而出现“寒”象，并发现从神经系统到内分泌、物质代谢等各方面功能低下。少数慢性炎症代谢、功能是增强的。

同时，要充分认知中药现代药理作用的多效性，是通过多途径、多靶点、多环节和多系统综合发挥的，这与化学药物十分不同，与中药成分的复杂性、多样性有关，也与用药当时机体的功能状态等因素密切相关。所以，在尽可能认知药理的同时，必须根据中医药理论整体辨证使用中药。

2 读经典

提升整体辨证水平是提高疗效的关键途径。整体辨证水平高则疗效显著，低则疗效不突出，甚至无效，辨证使用中成药能提高总有效率是中医界的常识，说明局部病变是有整体因素参与的。整体辨证的运用体现在，证概括了产生疾病的各方面因素和条件，并参考不同体质，辨证施治能够通过调节整体而改善局部病变[5]，证是一种综合的功能态，它是动态的，可以转化，其病理表现则是调节控制能力失常，与神经—内分泌—免疫(Neuro-endocrine-immunity Net work，NEI)网络整体调控机制密切关联[6]，NEI网络是20世纪生物体自身调控机制研究领域最引人瞩目的焦点。它的出现，使人们逐渐认识到生命现象的复杂性，难以用一一对应的线性思维解释清楚，NEI网络是生物机体内存在着的精密完整复杂的调节体系，随着科技的推进，人们对生命现象的认识不断归统于整体、联系、动态，这与中医学的理论核心——整体恒动观是相契合的。可以说，NEI网络研究拉近了中医与现代医学的距离，促进了中西医交融，中医药手段对NEI网络有良性调节作用[7]。现代科学研究虽然首创NEI网络学说，但却缺乏调节平衡的手段；虽然有独特专一的基因治疗针对单基因病(疾病基因或变异基因)，但对多基因病里的功能基因亦缺乏整体调节手段。中医整体辨证可以弥补现代医学的不足，在调节功能网络与功能基因上发挥其优势将是中医未来研究和应用一大特色。

读经典是提高整体辨证水平的重要手段，历代中医大师的辉煌，无不受到《内经》《伤寒杂病论》等经典的深刻启发。观历代名医贤哲，大凡成中医大家者，无一不娴熟经典，并通过临床实践灵活运用而有新的建树和发明，或续先贤之绪余，创立新说；或发皇古义，融会新知，推动临床学术的发展，造福于黎庶。脾胃学说之开山李东垣，发《内经》胃气学说之端绪，结合其丰富临床经验，提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，一部《脾胃论》成为辨内外伤病证之圭泉，成为中医学宝库中的“兰室秘藏”。温病大家叶天士，承仲景伤寒之学，结合临床热性病流行特点，创立卫气营血为纲的辨证体系，他的胃阴学说取法东垣并有发明，他的学术经验仍为今日之“临证指南”。即便近现代一些著名医家不仅其临床经验丰富，而且他们对古代经典研究均各有很深的造诣。传说蒲辅周老中医初出茅庐时，求诊者中有效有不效，若不能得心应手，遂毅然停诊，团门读经三年后复出江湖，临证水平迅速提高。可见名医大家无不得益于读经典。

2.1 有助于深化中医基础理论的认识因为中医经典著作确立了中医学的理论体系。中医药经典著作，尤其是《内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》四部经典著作，规定了中医药的学术范式，奠定了中医药的理论基础，是有效沟通中医基础理论与临床实践的桥梁，对指导临床实践意义重大。《黄帝内经》是第一部中医理论经典。中医学作为一个学术体系的形成，是从《黄帝内经》开始的，被公认为中医学的奠基之作。同时是第一部养生宝典，提出了非常重要的思想—“治未病”，书中言“不治已病治未病，不治已乱治未乱”。在整体观、矛盾观、经络学、脏象学、病因病机学、养生和预防医学以及诊断治疗原则等各方面，都为中医学奠定了理论基础，具有深远影响。历代著名医家在理论和实践方面的创新和建树，大多与其有着密切的渊源关系。《伤寒论》是我国第一部理论联系实践、理法方药齐备的临床医学巨着，书中按伤寒传变规律，以条文的形式逐一辨治，言简间赅，辨证严谨，治法灵活多变，制方药少而精，故被历代医家尊为“经典”，对后世临床医学的发展产生了深远的影响。实践证明，该书辨证论治的原则不仅适用于伤寒病的治疗，而且是指导其他临床各科治疗的准则；其所运用的汗、吐、下、和、温、清、补、消等基本治法，被后世广泛应用；其所创制的113个基本方剂，如麻黄汤、桂枝汤、承气汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤、四逆汤、五苓散、泻心汤、乌梅丸等，成为临床广为应用的有效方剂。《温病条辨》为吴瑭多年温病学术研究和临床总结的力作，全书以三焦辨证为主干，前后贯穿，释解温病全过程辨治，同时参以仲景六经辨证、刘河间温热病机、叶天士卫气营血辨证及吴又可《温疫论》等诸说，析理至微，病机甚明，而治之有方。例如书中归纳温病清络、清营、育阴等治法，实是叶天士散存于医案中之清热养阴诸法的总结提高。而分银翘散作辛凉平剂、桑菊钦作辛凉轻剂、白虎汤为辛凉重剂，使气分病变遣方用药层次清晰、条理井然。叶天士之验方，在吴瑭手中一经化裁，便成桑菊饮、清宫汤、连梅汤等诸名方。足知吴瑭此书，不是仅仅为纂集而撰，实是经心用意，为学术理论升华之作。而《金匮要略》是祖国医学宝库中一颗璀璨的明珠，是我国现存最早的杂病学专著，它奠定了杂病的理论基础和临床规范，具有很高的指导意义和实用价值，对后世临床医学的发展有着重大贡献和深远影响，所以它属于祖国医学的四大经典著作之一，被历代推崇为方书之祖和治疗杂病的典范，林亿谓其“施之于人，其效若神”。古语云：“知是行之始，行是知之成”，认真研习以“四大经典”为代表的中医经典著作，与临床实践相互参验，必将成为提升中医临床整体辨证水平的重要途径之一。

2.2 学习论治方法形成完整的临床辨证方法与特点具有一定临床实践经历的人读经典与初学中医者读经典有本质的区别。前者要带着问题读，带着思考读；后者往往心中空空，不置可否。我们决不能把读经典当作“炒冷饭”，或“温习旧课”而已。应该透过言简意赅的原著，进行深层次的思考，或者站得更高，于无字处，获得新的感悟。读经典，要着重领会其精神实质。“读古人之书，不得死于句下”。古代医学典籍往往精粗并存，读书须潜心其间，仔细品味，独具慧眼，去粗取精，刮垢磨光，透过现象，“得意忘象”，才能得其真谛。读经典，贵在学习古代医家辨证思维方式。一部《伤寒论》一百十三方，三百九十七法，实际是阐释外感热病的辨证施治规律。其以三阴三阳六经分证统摄诸病，通过辨阴阳、分寒热、定表里、决虚实，进一步判明病变的性质、部位、邪正态势及其演变规律，其所见者大，所包者广。只要我们详其意趣，识契真要，师其法，不泥其方，则不仅可指导外感病的辨治，而且完全可用于现代各种杂病的论治。

3 做临床

“知药理，读经典，做临床”关键还在于一个“做”字，如何做临床？贵在一个‘化’字”，所谓“化”，简单理解是“化药理与经典为己用，用于临床实践”，是指深刻领会经典含义，进得去，出的来，能够站在整体观的高度上，作为一种提高中医临床疗效的手段，学习经典著作对病因病机的分析，分析运用其中的具体理法方药，并结合中药药理对其中由于历史局限性所形成的不足，进行完善、发展，形成自己的认识，应用于实践。做到“不唯书，不唯上，只唯实”，形成立足于现代药理和整体辨证相统一的中药治疗方案。

中药药理研究是基于病理生理展开，针对疾病，靶点明确，是提高疗效的有力武器[9]。中药药理作用的临床应用，必须在整体观念和辨证论治等理论指导下，与中药功效及配伍原则进行有机结合，才能发挥更大的治疗作用[10]。现代药理和整体辨证相统一的治疗方案，是形态、微观辨病与宏观、机能辨证在临床治疗中的具体体现。

3.1 深刻领会经典含义《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。小柴胡汤主症有“往来寒热、胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等，主症反映了少阳病的病机本质，临床辨治只要抓住某一主症即可用小柴胡汤，所谓“有是证，用是药”。推而广之，大凡辨证用方(无论经方或时方)只要抓住反映病机本质的主症，就可灵活运用，无论外感或杂病，均可仿此。治经典之学，若实实在在运用于临床，才能把经典理论真正成为自己的知识，并有所感悟；先哲之理法，若活活泼泼应用于今病，方见生命。若不着边际，高谈阔论，虚无飘渺，除了把经典之学引向空玄之外，则于中医学术发展无寸补。随着现代科学技术的不断发展，古代名医和当代名医的辨证方法和用药特点都会逐步的被揭示，因为所有的辨证方法特点都是建立在整体观指导下的药理和病理基础之上的。

3.2 结合药理提高变化重视剂量与药物毒性，剂量与疗效的关系，增强疗效。有毒要权衡利弊，小量短期用或不用，无毒可在一定范围内增加剂量或长期使用以增强疗效。曾有学者运用古代验方"射干兜铃汤"加减，治疗小儿病毒性肺炎对于迅速控制症状，缩短病程，收到了较好效果，但马兜铃酸可造成不可逆的肾小管损害，即使疗效显著也不应使用。有些中药用量不同，疗效各异，像人参小剂量对中枢有兴奋作用，大剂量则抑制中枢，又如常用的甘草，小剂量（3～6 g），主要调和诸药；中剂量（9～15 g）则能清热解毒，清肺利咽；大剂量（15～30 g）则常用于解毒和治疗腹痛转筋等，很多中药因不同剂量而表现出不同的药理作用，其所主之证也就大相径庭[8]；像有些无明显毒性的中药，使用大剂量以增强疗效，有学者重用赤芍治疗黄疸型肝炎，疗效更加显著[11]，有研究重用赤芍成人用至120 g每日以治疗重度黄疸型肝炎，未见毒副作用。

古代中医不缺乏天才的推理和设想，正如后世对此现象的评论是“中医有超前的思维，但缺少先进的手段”，现代中医赶上了好时代，当今先进的医疗设备和科技成果，是人类共同创造，共同拥有的财富，任何学科都有权用它武装自己。西医能使用，中医也能使用，在当今以“以病人为中心，强调提高生命质量，采用安全有效的药物”为宗旨的大形势下，现代中医学在积极发挥重视整体辨证论治和注重生命质量的优势前提下，必须大胆借用现代先进科学手段与方法，完善自我，发展自我。追踪中药进展，研读中医经典，密切联系临床，扩展学科交叉，继承和发展中医药理论。

[1]刘建辉，胡济民.浅谈中西医结合之思维方式[J].现代中西医结合杂志，2009，18（22）：2640-2641.

[2]沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：6-8.

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Understanding Pharmacology and Reading Classic Books as well as Doing Clinical Medicine --Treatment Scheme Based on Pharmacology and Holistic Differentiation of Traditional Chinese Medicine

LIU Jianhui1,WANG Tao2,HOU Yanping1
(1.Department of Geriatrics,Zhuozhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Zhuozhou 072750,China; 2.Department of Internal Medicine,Tangshan City Mental Hospital,Hebei Province,Tangshan 063000,China)

With the famous teacher,reading classics,doing clinical are the principles and methods of learning proposed by the State Administration of traditional Chinese medicine in order to cultivate the national excellent traditional Chinese medicine clinical personnel.By following the national medical master learning experience,combine reading classics,the level of clinical diagnosis and treatment were improved.But teacher resources are limited.How to better make the Chinese medicine services in clinical medicine was clarified from the traditional Chinese medicine pharmacology and the traditional Chinese medicine as a whole concept of the characteristics and the unity of the exposition.Based on the combination of traditional Chinese medicine pharmacology and integral syndrome differentiation,the treatment plan can be more beneficial to the clinical treatment of traditional Chinese medicine.

pharmacology of traditional Chinese medicine;overall syndrome;classics;clinical medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.051

1672-2779（2017）-08-0121-04

张文娟 本文校对：李玉生

2016-12-23）