风险评估及风险管理在精神科封闭式病房的应用

●刘二月

风险评估及风险管理在精神科封闭式病房的应用

●刘二月

精神科封闭式病房的病人基本都是重性精神病人，在精神症状的影响下会出现各种各样的意外事件，如何对这些意外事件的发生进行评估和管理，减少损失和社会不良影响一直是精神专科医院的重要研究课题。本文整理了精神科封闭式病房常见的意外事件发生的风险及国内外目前对这些风险所做的评估及管理工作，对进一步的研究提供回顾性、指导性的综述。

风险评估；风险管理；精神科；住院精神病人；封闭式病房

随着社会的发展，各行各业竞争压力也在不断的增大，随着社会的发展，精神和行为障碍已严重影响到个人、家庭和社会的安全，特别是进来频频出现的精神病人袭击事件，需引起高度重视。在信息化加快、几乎透明的今天，越来越多的患者从综合医院转入专科医院。而2013年5月1日《精神卫生法》正式实施，自愿原则是其核心。但如果精神病人：①已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的，②已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的经监护人同意可强制入院治疗。这表明精神科封闭式病房的病人基本都是重性精神病人。精神科病房与普通的病房存在着较大的差异，精神科的病区环境特殊，精神病患者的状态复杂多变，并且大部分患者缺乏自制力，在意志、情感、行为等方面存在着一定的缺陷，这导致精神科病区容易发生意外事件。

精神科意外事件是指患者突然发生的人身操作及破坏行为，是难以预料和防范的，属于非医疗过失意外事件。极少数患者是在意识不清醒、冲动状态时发生，但更多的是在意识清醒、精神症状作用下，有预谋、有计划、有对象的，因此，精神疾病患者为医院风险管理的高危人群，加强精神科患者的风险管理尤为重要[1]。近年来，近年来，有关对风险评估及管理方面的研究很多，对精神科病房住院病人风险评估的方法、效果和风险进行管理，本文对此方面的研究进行了综述。

1 风险管理的内涵

风险管理重点包括了对风险的评估、量度及解决对策。优化的风险管理即是一种规范化、流程化，具体化的过程，并将该过程中风险损坏时最大及最可能出现的事前优先处理，将风险最低的事情最后来处理[2]。

2 风险管理在封闭式精神科病房的应用

封闭式病房的住院精神病人一般存在多种风险，现归纳如下：

2.1 冲动风险

冲动行为是指直接伤害他人躯体或某一物体的的严重破坏性攻击行为，给患者及周围造成危害性影响。精神病患者是一个特殊的群体，是发生冲动行为的高危人群，有研究显示低龄、男性、低学历、无业、非自愿住院、有既往暴力行为史以及有精神症状者暴力行为发生率高[3]。暴力行为的发生不仅延长住院时间、增加疾病负担，可能出现伤、残等不良后果，也给医疗卫生服务带来许多负面影响[4-6]。因此，对患者的冲动行为进行风险评估已经越来越得到重视[7]。识别高风险行为并及时采取有效的干预措施，对于减少精神科的的暴力事件，保护患者及医务工作者的人身安全，维持和谐的医疗秩序具有至关重要的作用。为了早期识别患者的高风险行为，越来越多的研究者开始关注住院精神障碍患者的暴力风险的评估。精神科的暴力风险评估在国外已经相对成熟，从上世纪八十年代起，国外学者就已在此领域进行研究，并发展出了一系列风险评估工具来评估患者的暴力攻击风险[8,9]，而国内却停留在传统的经验性评估或静态评估阶段[7]，特别是国内大部分评估量表是由精神科护士完成。

2.2 自杀风险

住院患者自杀自伤行为是指住院患者对自己的身体、心理造成一定伤害的行为。精神疾病是自杀的高危因素 其中抑郁症的危险性最高，抑郁症患者的自杀风险比其他精神疾病高近20倍自杀观念和行为是抑郁症患者最严重而危险的症25%的重性抑郁症患者有过自杀未遂[10]。在精神科病房，住院患者出现自杀自伤行为严重影响住院病人的人身安全，由于患者受精神支柱支配，其出现的行为异常及自杀自伤行为有着很强的隐蔽性和很难预见的特点，因此，一般抑郁症患者入院都会运用住院患者自杀自伤风险评估量表对精神病人自杀自伤行为进行评估，病制定相应的护理干预措施，对此类行为的发生有较好的防范作用[11]。除了抑郁症患者，其他重性精神病人在精神症状影响下也会出现自杀自伤行为，目前对非抑郁症病人进行自杀自伤风险评估相对较少。

2.3 外跑风险

精神科病人在住院期间，特别是在封闭式病房，由于种种原因，例如不承认有病、受精神症状影响、想念家人、对环境不适应、病情康复，家人不愿接其回去等[12]，在未经医护人员许可的情况下,私自离开病房和医院，这种行为表现可视为出走，关于精神科住院病人出走，屡有报道[13-15]。精神科住院病人出走行为的发生是精神科病房管理的重要内容之一。一旦病人出走成功，轻则及时找回，但也消耗大量的人力，财力；重则出现自伤、伤人，甚至死亡，同时也给工作人员造成巨大压力[16]。

2.4 健康风险

住院精神病人由于受精神疾病影响或者药物不良反应等影响，会出现各种各样危及自身健康的情况，主要可出现拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降、电解质或代谢紊乱，或者不能很好的安排个人生活自理情况，或者不能接受针对躯体疾病的治疗等，都是精神科病房常出现的健康风险。而我们最多关注的是患者拒食情况。一般认为，拒食是指病人在意识清晰的状态下，有意识地拒绝进食的行为。精神科住院病人拒食可从精神方面、身心方面及药物不良反应三方面来探讨[17]。加强对病人健康风险的评估，及时认真的了解存在的相关风险，实施有效的干预手段，减少有害健康事件的发生，可促进疾病的康复，避免或减少意外事件发生。

3 总结与展望

风险评估及风险管理在精神科病房的应用，不管是在国外还是国内都有比较多的研究，但不难看出，此类研究大部分集中在精神科护士评估及护理管理方面，且基本都是对单一风险进行识别，分别给予管理，容易导致对部分风险的遗漏。而作为精神专科医院的另一主体-医生，则没有大面积推广应用的评估工具，此类研究也较少。在精神科住院病房，作为专科培训出身的医生、病史资料的详细收集者，对患者的疾病情况了解最清楚，对患者的精神症状也是最有发言权的，经经治医生的入院风险评估，可以更好的发现患者可能潜在的风险，开出相应的“三防”医嘱，可以更好的指导护理工作开展，提高病房各级人员的对病人风险识别度，最大限度减少精神科意外风险的发生率。故笔者结合2013年5月1日《精神卫生法》实施后本市精神科专科医院开展的《住院/住院观察患者风险评估》的评估工具，该工具是唯一将精神科常见的冲动风险、自杀风险、外跑风险及健康风险溶于一张评估工具单上，由精神科医生在入院当天评定，病情波动及出院时复评，可以有助于精神科病房医护人员及时发现意外风险。面对新的形式，新的挑战，转变风险管理的观念，风险管理不仅仅是护理部的事情，更应该是医生的事情，是医院各级主体的事情。

综上所述，现代人面临的压力逐渐增加，患精神疾病的人呈逐年上升的趋势。由于社会医疗保障的逐年完善及精神卫生知识的普及、法律的颁布，来医院住院治疗的精神病人也逐年增多，而社会和病人及家属对我们的服务需求也在相应提高，如何做好精神病人风险识别及安全管理，减少不良事件的发生，建立适合精神科风险管理的评价及科学的管理机制，完善管理体系，不断探索符合我国国情的精神科风险管理制度，从而确保患者的安全也保证了医务人员的安全。

（作者单位：上海市浦东新区南汇精神卫生中心）

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刘二月（1986～），女，中共党员，目前就职于浦东新区南汇精神卫生中心女病区，主治医师，目前作为第一负责人，有一项区卫计委面上项目课题在研。

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金资助（PW2014A-56）