肥厚型心肌病室性早搏分级与心肌纤维化程度的关系研究

高红玲 张怡 许华燕

肥厚型心肌病室性早搏分级与心肌纤维化程度的关系研究

高红玲 张怡 许华燕

目的 探讨肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)室性早搏(室早)分级与心肌纤维化程度的相关性。方法对59例HCM患者进行心脏磁共振扫描及24 h动态心电图检查，得到其延迟强化(late gadolinium enhancement，LGE)参数(代表心肌纤维化程度)和室早的发生情况。按照室早的Lown分期对患者进行分组，组间比较心肌LGE参数的差异，并通过Spearman相关分析得出心肌LGE参数与室早严重程度的相关性。结果所有患者中共发生室早43例(72.88%)。Lown分期0级的患者有16例，1级6例，2级3例，3级18例，4级16例。Lown分期4级患者的LGE率、总LGE体积和总LGE质量分别为(34.05±14.53)%、(66.33±29.96)mL和(66.81±30.35)g，均显著高于0～3级患者(P<0.05)。Lown分期3级患者的上述数值分别为(26.86±12.91)%、(38.62±25.23)mL和(36.98±24.06)g，均显著高于0～2级患者但低于4级患者(P<0.05)。Lown分期0级患者的上述数值分别为(15.93±11.35)%、(18.62±16.19)mL和(17.64±15.40)g，均显著低于1～4级患者(P<0.05)。LGE率、总LGE体积和总LGE质量均与Lown分期呈正相关(相关系数r分别为0.639、0.640和0.551，P<0.000 1)。结论HCM患者室早的严重程度与心肌纤维化程度呈正相关，室早的Lown分期越高，其心肌纤维化程度也越重。

肥厚型心肌病；室性早搏；心肌纤维化；延迟强化

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一种以基因型及表型异质性为特征的遗传性心血管疾病[1]，发病率约0.2%，为青少年猝死的常见原因之一。HCM患者的心电图异常有室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、房早，或者局部或普遍的复极化异常，或者明显的病理性Q波及P波异常等[2]。室性心律失常是HCM患者发生心脏猝死的主要原因之一，但其发生的组织病理学基础尚不完全明确。尽管McLellan等[3]研究发现，心肌纤维化可能与室性心律失常的发生有一定的相关性，但心肌纤维化程度与室性心律失常，尤其是室早分级之间究竟存在何种联系仍有待研究。心脏磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)延迟强化(late gadolinium enhancement，LGE)是评价心肌纤维化的常用影像学手段，可定量测量HCM患者的心肌纤维化程度，但CMR价格较为昂贵、检查过程复杂，并不适合所有HCM患者。

本文以67例HCM患者为研究对象，通过CMR的LGE技术和24 h动态心电图获知其心肌纤维化程度并进行室早分级，再对两者做相关性研究，探讨心电图作为一种简便、低廉的检查手段可否用于早期筛查HCM患者的心肌器质性病变。

1 材料与方法

1.1 基本资料

收集我院从2013年1月至2016年6月经超声心动图证实并接受过CMR扫描的67例HCM患者。纳入标准：超声心动图证实左室壁最大厚度≥15 mm，或有HCM家族史且左室壁最大厚度≥13 mm。排除标准：① 患有先天性心脏病或其他器质性心脏病[4]；② 糖尿病、高血压、冠心病及严重心律失常所致的心肌肥厚(n=5)；③ 最近吸烟及严重酗酒(n=1)；③ CMR扫描图像资料不全或质量太差而无法使用(n=2)[5-6]。根据上述纳入标准和排除标准，共有59例HCM患者纳入研究，年龄在22～72(51.57±21.16)岁，其中男25例、女34例。

1.2 心脏磁共振扫描及图像后处理

采用西门子skyra 3.0 T磁共振仪进行心脏扫描，所有患者均取仰卧位，常规胸前贴磁共振兼容心电电极片，最大梯度强度50 mT/m，最大转换速度200 mT/(m·ms-1)。所有检查者采用同一个专用的心脏双相门控线圈(包括ECG心电门控和呼吸门控)，以检测被扫描者的心电图及呼吸情况。采用Turbo-FLASH扫描心脏电影序列，以测定心脏功能，扫描范围是从心底到心尖8～12层，并在吸气末期屏气时连续采图。以 0.2 mL/kg静脉注射磁共振对比剂钆喷酸葡胺；注射完成15 min 后，采用2D相位敏感反转恢复序列(PSIR Turbo-FLASH)扫描短轴位 LGE 图像。扫描范围为短轴位心底、中间、心尖三层及四腔心层面。扫描参数为FOV 380 mm X 320 mm；TR 512 ms，TE 1.24 ms，层厚8 mm，TI 410 ms，反转角40°。所有患者的心脏功能及LGE图像均由一位有4年磁共振诊断经验的医师进行分析。采用离线后处理软件，手动勾画从收缩末期与舒张末期中，心底到心尖所有层面的心内膜及心外膜，从而获得左心室心脏功能数据，包括舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVESV)、每搏输出量(LVSV)、左心室射血分数(LVEF)和心肌质量(LVMASS)。

对LGE图像进行后处理，具体方法如下：人工勾画基底段、中间段和心尖段的心外膜及心内膜，并勾画正常心肌作为参照标准；以5SD为阈值标准，将HCM患者左心室中信号值大于正常心肌5SD的区域视为有延迟强化，软件自动测量获得LGE率、LGE体积和LGE质量(图1)。

▲：正常无延迟强化心肌；★：延迟强化

1.3 动态心电图检查

采用LANDCOM Super Holter Version 3.0系统行动态心电图检查。在患者胸前放置7个电极，连续记录24 h。将所有心电信号导入计算机系统处理统计。按照Lown分期标准对室早进行分级：0级为无室早；1级为偶发、单形、室早<30次/h；2级为频发、室早≥30次/h；3级为多形性室早；4级为成对及连续(≥3次)的室早；5级为RonT型室早[7]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 肥厚型心肌病患者的基本资料

在59例HCM患者中，共有13例(22.03%)发生晕厥，19例(32.20%)有心悸，14例(23.73%)出现胸痛；1例(1.69%)发生过心脏骤停。HCM患者的LVMASS、LVEDV、 LVESV、LVSV、LVEF值分别为(148.71±53.44)g、(128.08±32.17)mL、(48.96±18.56)mL、(79.11±21.53)mL、(61.70±9.35)%。按照美国心脏协会(AHA)的心脏分段法，59例HCM患者中共有295个节段。LGE分布于33个前壁、24个下壁、50个室间隔、25个外侧壁及17个心尖段，其余节段未见LGE表现；以室间隔LGE的发生率最高。

2.2 肥厚型心肌病患者的心电图特点

59例HCM患者中，仅2例(3.39%)无心电图改变；发生室早43例(72.88%)，ST-T改变53例(89.83%)，不同类型传导阻滞12例(20.34%)，房性早搏36例(61.02%)，房颤5例(8.47%)，病理性Q波3例(5.08%)。

2.3 肥厚型心肌病患者室早不同Lown分期的LGE参数比较

按照室早的Lown分期，Lown分期0级的患者共16例、1级6例、2级3例、3级18例、4级16例、5级0例。比较不同Lown分期患者的LGE率、总LGE体积、总LGE质量，发现Lown分期4级患者的上述数值分别为(34.05±14.53)%、(66.33±29.96)mL和(66.81±30.35)g，均显著高于0～3级患者(P<0.05)。Lown分期3级患者的上述数值分别为(26.86±12.91)%、(38.62±25.23)mL和(36.98±24.06)g，均显著高于0～2级但低于4级患者(P<0.05)。Lown分期0级患者的上述数值分别为(15.93±11.35)%、(18.62±16.19)mL和(17.64±15.40)g，均低于1～4级患者(P<0.05)。Lown分期2级和3级患者的LGE参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

2.4 肥厚型心肌病患者LGE参数与室早Lown分期的相关性

通过分析LGE参数与室早Lown分期的相关性，发现LGE率、总LGE质量和总LGE体积均与Lown分期呈正相关关系，相关系数r分别为0.551、0.639和0.640(P<0.000 1)。

3 讨论

HCM患者中常发生心肌肥厚、心肌纤维化，导致心脏神经功能改变，出现各种心律失常，如早搏、传导阻滞、室速、室颤及ST-T改变等，甚至发生猝死；而神经功能的改变程度随着心肌肥厚和纤维化程度的加重而加深[8]。Pezzoli等[9]研究表明70%～95%的HCM患者可出现心电图异常，本组病例中仅2例患者无心电图改变，而发生室早及ST-T改变的患者较多，比例分别高达72.88%和89.83%。本研究中，虽然无Lown分期5级患者，但3、4级患者占比也高达57.63%。据文献[10]、[11]报道，室性心律失常与心肌纤维化有一定的相关性，心肌纤维化可能是室性心律失常发生的基础。

图2 不同Lown分期肥厚型心肌病患者的LGE率、总LGE体积和总LGE质量比较

心脏磁共振LGE是评价心肌纤维化、心肌梗死最常用的方法[12]，其原理主要是心肌细胞坏死、崩解、周围炎症等所致心肌细胞对比剂排空延迟，当正常心肌中的对比剂完全排空时，病变心肌中的对比剂仍聚集，表现为呈低信号正常心肌中的高信号延迟强化灶[13]。汪晶等[14]发现有LGE患者的室早、阵发性室上性心动过速或非持续性心动过速的发生率明显高于无LGE患者。本研究通过比较室早不同Lown分期的延迟强化程度，发现Lown分期越高的室早患者，其LGE率、总LGE体积和总LGE质量也越高。Lown分期4级患者的上述数值均高于0～3级患者；Lown分期3级患者的相应数值均高于0～2级患者但低于4级患者；Lown分期0级患者的相应数值均低于1～4级患者。此外，本研究还证明了LGE率、总LGE质量和总LGE体积均与Lown分期呈正相关，即延迟强化越严重的患者，室早也越严重。

除心肌肥厚、心肌纤维化外，HCM还可引起心肌缺血和神经内分泌系统的变化，因而会出现心肌各处复极不同，激活异位或隐匿起搏点，心肌自律性增高，容易引发心律失常[15]。室性心律失常包括室速和室早，其中室早的发生机制主要为自律性增高和折返机制，而心肌纤维化所致的心肌瘢痕和心肌纤维重排是心肌异位或隐匿起搏的主要原因[16]。复杂性与频发的室早多见于器质性心脏病患者，其发生与心脏病的严重程度及心功能有关，也与室速的发生密切相关[17]。心肌纤维化和心肌缺血是室早的主要致病原因，其中前者对HCM心脏猝死有一定的预测作用[18]。因此，明确HCM患者室早严重程度与心肌纤维化的相关性，有利于通过心电图改变来早期预测心肌器质性病变的程度，对临床治疗有一定的应用价值。

总之，心脏磁共振LGE技术是评估HCM心肌纤维化程度的常用手段。HCM患者室早的严重程度与心肌纤维化程度呈正相关，室早的Lown分期越高，其心肌纤维化程度也越重。

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(本文编辑：顾艳)

The relativity between Lown’s classification of premature ventricular contraction and severity of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy patients

GaoHong-ling1,ZhangYi2,XuHua-yan2

(1. Department of Cardiology, 2. Department of Radiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041, China)

Objective To investigate the relativity between Lown’s classification of premature ventricular contraction(PVC) and the severity of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy(HCM) patients. Methods Fifty-nine HCM patients underwent cardiac magnetic resonance scanning and 24 h Holter examination, thereby we obtained late gadolinium enhancement(LGE, characterizing the severity of myocardial fibrosis) and the occurrence of PVC. The patients were grouped by Lown’s classification and myocardial LGE was compared. By Spearman correlation analysis, the relativity between LGE and the severity of PVC was analyzed. Results PVC occurred in 43 patients(72.88%). According to Lown’s classification, there were 16 patients in grade 0, 6 in grade 1, 3 in grade 2, 18 in grade 3 and 16 in grade 4. The LGE rate, total LGE volume and total LGE mass of grade-4 patients were (34.05±14.53)%, (66.33±29.96) mL and (66.81±30.35) g, respectively, all significantly higher than those of grade-0-3 patients(P<0.05). The above values of grade-3 patients were separately (26.86±12.91)%, (38.62±25.23) mL and (36.98±24.06) g, all significantly higher than those of grade-0-2 patients but significantly lower than those of grade-4 patients(P<0.05). The above values of grade-0 patients were separately (15.93±11.35)%, (18.62±16.19) mL and (17.64±15.40) g, all significantly lower than those of grade-1-4 patients(P<0.05). The LGE rate, total LGE volume and total LGE mass were all positively correlated with Lown’s classification(correlation coefficientr=0.639, 0.640 and 0.551, respectively;P<0.000 1). Conclusion The severity of PVC in HCM patients were positively correlated with the degree of myocardial fibrosis. The higher the grade of Lown’s classification, the more severe the degree of myocardial fibrosis.

hypertrophic cardiomyopathy; premature ventricular contraction; myocardial fibrosis; late gadolinium enhancement

610041 四川 成都，四川大学华西医院心内科(高红玲)，放射科(张怡，许华燕)

R542.2

A

2095-9354(2017)01-0039-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.009

2016-11-22)