阿托伐他汀调脂治疗对冠心病合并代谢综合征患者血脂水平及心脑血管事件发生率的影响

付东琳 马 懿 张 辉 许官学

(遵义医学院附属医院心血管内科，贵州 遵义 563003)

阿托伐他汀调脂治疗对冠心病合并代谢综合征患者血脂水平及心脑血管事件发生率的影响

付东琳 马 懿 张 辉 许官学

(遵义医学院附属医院心血管内科，贵州 遵义 563003)

目的 探讨冠心病合并代谢综合征患者使用他汀类药物治疗前后血脂水平及剩留心血管风险。方法 冠心病合并代谢综合征患者121例为观察组，单纯冠心病血脂异常患者103例为对照组，两组患者入院起每晚服用1粒阿托伐他汀胶囊(20 mg/粒)，余治疗按冠心病常规治疗，两组无差别。治疗时间为1年，分别收集两组患者治疗前及治疗后总胆固醇(TG)、甘油三酯(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白(Apo)A1、ApoB-100水平，以及治疗中(后)两组患者主要心脑血管事件发生率。结果 单独使用阿托伐他汀对冠心病合并代谢综合征的高TG、低HDL-C治疗前后无统计学意义，且代谢综合征组较单纯冠心病组有较高的心脑血管事件发生率。结论 冠心病合并代谢综合征患者血脂特点以高TG、低HDL-C为主，单用他汀类药物治疗后未达到理想血脂水平，考虑与此类患者剩余心血管病风险有关。

冠状动脉硬化性心脏病；代谢综合征；调脂治疗；剩余心血管风险

在目前冠心病一级及二级预防领域，他汀类调脂药物治疗具有重要意义，可明显降低心血管疾病的发生率和死亡率，改善预后，是冠心病调脂用药基础。但大量研究认为，即使大剂量应用他汀类调脂治疗，仍然存在较高的心脑血管事件发生风险〔1〕，这种风险与血脂异常明显相关，且主要存在于冠心病合并代谢综合征(MS)的患者。本研究通过观察冠心病合并MS患者他汀类药物治疗前后血脂变化，分析此类患者存在的剩余心血管风险的相关因素。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院心内科2013年12月至2014年12月收治的冠心病合并MS患者(代谢组)121例，男71例，女50例，平均年龄(61.7±8.01)岁。同时选择单纯冠心病合并血脂异常患者(单纯组)103例，男65例，女38例，平均年龄(60.18±7.12)岁。两组年龄、性别差异无统计学意义。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)冠心病包括陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛，按照美国心脏病学会或美国心脏病协会诊断标准，经冠状动脉造影或冠脉CT检查证实至少一支冠状动脉狭窄>50%；(2)MS诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议的诊断标准，具备以下4项组分中的3项或全部者：①超重和(或)肥胖：体重指数(BMI)≥25.0 k/m2；②高血糖：空腹血糖(FPC)≥6.1 mmol/L及(或)餐后2 h血糖(2 h PFG)≥7.8 mmol/L，或已确诊为DM并治疗者；③高血压：血压(BP)≥140/90 mmHg或已确诊为高血压并治疗者；④血脂紊乱：空腹血甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L及(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)；(3)对照组符合单纯冠心病，且血脂异常〔包括空腹TG≥1.7 mmol/L及(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)及(或)总胆固醇(TC)>5.4 mmol/L及(或)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.3 mmol/L〕。

排除标准：(1)排除急性心肌梗死、劳力性心绞痛患者；(2)合并感染性疾病和炎症性疾病；(3)合并严重的肝、肾功能异常；(4)合并严重心力衰竭；(5)恶性肿瘤及血液系统疾病；(6)1年内死亡患者；(7)对他汀类药物过敏或有严重反应的患者。

1.3 研究方法 所有患者从进入研究开始，每晚服用阿托伐他汀胶囊(20 mg/粒)1粒，服药时间为1年(余冠心病治疗药物均按冠心病指南用药，两组患者无差别)，分别分析两组患者治疗前后血浆TG、TC、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白(Apo)A1及ApoB-100水平。

受试者采血前一夜禁食12 h，于清晨空腹采集静脉血，血浆TG、TC、LDL-C、HDL-C、ApoA1及ApoB-100含量均由我院检验科采用标准自动化仪器统一检测。

随诊主要心脑血管事件：治疗过程中(两组均为1年)或治疗后发生的头颅CT或头颅MRI证实的脑梗死或脑出血，或8个月至1年后复查冠脉造影证实支架内再狭窄，或治疗过程中再次出现的心绞痛、再发的心肌梗死及因心衰再入院治疗。随诊资料均由再入院复查或电话随访获得。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血脂水平比较 干预前，代谢组患者与单纯组TC、LDL-C、ApoA1、ApoB-100水平无统计学意义(P>0.05)，代谢组TG、HDL-C较单纯组明显增高(P<0.05)。单纯组患者治疗后TG、TC、HDL-C、LDL-C较治疗前明显降低(P<0.05)，代谢组患者治疗后TG、HDL-C与治疗前相比无明显改变，而TC、LDL-C与治疗前相比明显改变(P<0.05)。见表1。

组别nTGTCHDL-CLDL-CApoA1ApoB-100代谢组 干预前1213.19±2.051)4.39±1.220.93±0.221)2.73±0.921.19±0.190.85±0.28 干预后3.06±1.494.00±1.022)0.89±1.882.38±0.692)1.21±0.190.83±0.21单纯组 干预前1032.31±0.844.65±1.351.04±0.263.09±1.131.26±0.260.95±0.40 干预后1.24±0.432)3.38±0.932)1.12±0.162)1.97±0.662)1.26±0.190.73±0.292)

与单纯组比较：1)P<0.05；与本组干预前比较：2)P<0.05

2.2 两组主要心脑血管事件发生率的比较 代谢组在治疗过程中和(或)治疗1年后心脑血管事件发生率低于单纯组(P<0.05)，见表2。因本实验均选择治疗1年后复查的患者，故因心血管死亡的部分患者未纳入本实验研究。

表2 两组患者治疗中或治疗后心脑血管事件发生率比较〔n(%)〕

组别n脑卒中再发心绞痛再发心肌梗死支架内再狭窄因心衰再入院代谢组12125(20.661)75(61.983)5(4.132)9(7.438)46(38.016)单纯组10310(9.708)22(21.359)0(0.000)1(0.971)8(7.767)χ2/P值5.062/0.02437.400/0.0014.353/0.0375.456/0.02027.827/0.001

3 讨 论

MS是高血压、糖代谢异常、血脂异常、肥胖等多种代谢紊乱在同一个体内集结的状态，是一种多项心血管危险因素聚集的症候群〔2，3〕。Solymoss等〔4〕研究表明冠心病合并MS者较单纯冠心病发病率高，是总人口发病率的数倍，是一组心血管事件多发的高危人群。因此，对此类患者应加强相关指标的监测同时给予积极干预，以减少心脑血管事件的发生。

本研究数据表明，MS合并冠心病患者的血脂异常严重，且以高TG及低HDL-C为主，这与有关研究〔5～7〕结果一致。并且，在使用他汀类药物调脂治疗后，冠心病合并代谢综合征患者的高TG及低HDL现象较用药前无明显差异，即单用他汀类调脂药物对冠心病合并代谢综合征患者存在的高TG、低HDL-C血脂异常治疗效果欠佳。相关研究表明，即使大剂量使用他汀类药物治疗有效控制LD-C于较低水平，亦残留较高的心血管疾病风险，这种风险与高TG、低HDL-C相关〔8〕。

他汀类药物治疗MS患者仍然存有高TG、低HDL的现象，考虑其存在如下因素：(1)胰岛素抵抗(IR)：IR是代谢综合征一系列代谢异常的共同发病基础，是其血脂异常的中心环节，血中游离脂肪酸(FFA)水平增加或细胞内脂肪含量增多，超过脂肪组织的储存能力和各组织对FFA的氧化能力，过多的FFA以TG的形式在脂肪组织、肌肉和肝脏中过度沉积造成IR。IR使肝脏增加合成、分泌极低密度脂蛋白(VLDL)和TG，并使其清除减少，产生高TG血症〔9，10〕，高TG同时伴有低HDL-C，这与胆固醇酯转运蛋白促进胆固醇酯从富含TG的脂蛋白向HDL转运有关。(2)MS患者存在明显的参与糖和脂肪代谢的相关危险因子，包括瘦素、脂联素等，大量临床和流行病学研究反映其为参与机体代谢的重要因子，在MS时，因其通路或调节异常将导致TG堆积、肥胖及心血管事件的发生〔11〕；(3)他汀类药物是降低LDL-C的首选药物，也是冠心病的二级预防一线用药，可以通过不完全、可逆和竞争性抑制 HMG-CoA还原酶，限制细胞内胆固醇的合成而发挥作用，对降低TC及LDL有明显的效果〔12〕，但对于TG及HDL-C的治疗略显薄弱。基于此，对于冠心病合并MS患者的调脂，单用他汀类药物治疗后调脂效果使TG、HDL-C不能达到理想水平，甚至少数患者血脂较治疗前更为异常。而高TG及低HDL-C为独立于LDL-C水平的心血管风险的预测因子〔13〕。

2012年发布的专家共识将广义的心血管事件剩留风险定义为目前循证为指导的治疗后仍然发生的大血管、微血管事件风险。狭义的心血管事件剩留风险是指目前循证为指导治疗后仍然发生的与血脂异常相关的大血管、微血管事件风险〔14〕。本实验着重讨论后者，即遵冠心病治疗指南为指导，使用他汀类药物治疗后仍然存在的血脂异常及其相关的心脑血管事件发生风险。本研究证实即使很好地控制心血管相关危险因素，并规律服用阿托伐他汀调脂治疗，也未能很好地控制心血管疾病的发生、发展及心脑血管事件的发生〔15〕。因此，我们考虑冠心病合并MS患者使用他汀类药物治疗后遗留的高TG、低HDL-C是导致其仍然存在的高心脑血管事件风险发生率的主要危险因素。

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〔2015-12-03修回〕

(编辑 徐 杰)

贵州省科学技术基金项目(黔科合J字〔2013〕2328号)

许官学(1971-)，男，主任医师，主要从事冠心病介入治疗及动脉硬化机制研究。

付东琳(1991-)，女，在读硕士，主要从事冠心病研究。

R54

A

1005-9202(2017)01-0070-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.030