医疗服务价格体系问题分析

杨帆 陈丹 罗增永

·医疗管理科学论坛·

医疗服务价格体系问题分析

杨帆 陈丹 罗增永

目的通过文献分析法探讨我国医疗服务价格体系存在的问题，为研究该领域提供参考，减少重复研究，同时，为国家制定相关政策提供参考。方法采用文献分析法，分析1957年以来中国知网相关文献提出的医疗服务价格体系所存在的问题。结果我国医疗服务价格体系主要存在三大问题，即价格扭曲、价值观念扭曲、调价机制不完善。结论三大问题相互影响，并且，价值观念扭曲是医疗服务价格体系存在问题的根本原因，价格扭曲和调价机制不完善是存在问题的具体表现。

医疗服务；价格体系；文献计量分析法

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，尤其是取消药品加成政策以及2012年《全国医疗服务价格项目规范》的出台，全国多个省市展开了医疗服务调价工作。尽管近几年医疗服务价格调整取得了一些成就，但是在调价过程中部分省市仍然出现调不动和调价滞后情况，很大原因在于对我国医疗服务价格体系存在的问题认识不透彻。而医疗服务调价一直以来都是国家卫生领域关注的重点，学术界对医疗服务价格体系的相关研究成果也很多，对问题的总结也比较到位。本文基于文献计量分析法对医疗服务价格体系存在的问题进行分析，一方面，可以促进该领域研究成果的积累，减少重复研究；另一方面，也可为相关部门制定医疗服务调价方案提供参考依据。

1 资料来源

本研究以中国知网（CNKI）为检索库，以“医疗服务价格”“医疗服务定价”为主题，以“医疗服务收费”为标题，检索截至2015年12月22日的所有相关期刊、博硕士毕业论文。首先进行重复文献剔除，再进行文献初筛，将标题或关键词中包含“价格”“定价”“费用”的文献入选为研究对象，最后由2 名研究者采取同时背对背的方式浏览初筛入选文献的题目及摘要,保留与研究内容相关的文献。将2人纳入或者排除存在争议的文章再次浏览文章内容，最终检索出符合研究内容的文献，共计1064篇，其中期刊1006篇，硕博论文58篇。以最终检索到的1064篇文献资料为研究对象，从文献时间、文献量、研究内容（存在问题）3个维度对样本进行统计分析。

2 方法

本文主要借助文献计量分析法进行相关分析，文献计量分析法是以文献信息为研究内容，将文献计量学作为理论基础的一种研究方法[1-9]。

3 文献计量结果

3.1 文献年代分布

医疗服务价格体系相关研究文献从 1957 年的 1篇增长到 2015 年的104篇。其中，1957 年～1992年文献量较少，仅有24篇， 1993年开始该领域文献量有所增加，突破 10 篇，而在 2015年，医疗服务价格体系相关文献量突飞猛进，一度达到104篇。

表1 1957 年～2015年医疗服务价格体系相关文献分布

3.2 医疗服务价格体系存在问题

1064篇文献共总结出医疗服务价格体系存在的主要问题为：价格扭曲、价值观念扭曲、医疗服务调价机制不完善三大类，各类问题累计出现次数为1376，其中，价格扭曲问题共出现625次，占45.43%；价值观念扭曲问题出现65次，占4.72%；调价机制不完善问题最突出，共出现686次，占49.85%。具体分布见表2。

表2 医疗服务价格体系存在的问题分布

3.2.1 医疗服务价格扭曲

在医疗服务价格体系存在的诸多问题中，医疗服务价格扭曲问题较为突出，从文献计量分析的结果可以看出，一方面，该问题出现率高，占所有问题的45.43%；另一方面，该问题由来已久，从1957年开始一直受学术界关注。价格扭曲主要表现在3个方面：医疗服务定价偏低、医疗服务项目比价不合理、医疗服务价格差异未拉开。

3.2.1.1 医疗服务定价偏低

由以上文献分析结果知道，医疗服务定价偏低是医疗服务价格扭曲中存在的重大问题。于保荣等[10]对我国5省36家公立医院3488个项目进行调查，结果显示，省级医院71.13%的项目定价不能收回成本，市级医院52.58%的项目定价不能收回成本，县级医院68.83%的项目定价不能收回成本，可见医疗服务定价普遍偏低。在文献计量分析过程中我们发现，医疗服务定价偏低中最受关注的是护理类和中医类项目，以护理类为例进行分析，江苏、广东、河南等6个省市的现行护理价格均低于江苏省2014年的成本测算结果，见表3，护理收费完全不能体现护理人员的技术劳务价值，定价严重偏低。

3.2.1.2 医疗服务项目比价不合理

医疗服务项目比价不合理是造成我国医疗服务价格扭曲的关键所在，这里说的医疗服务项目比价不合理是指体现技术劳务价值的项目价格偏低，而大型医疗设备检查治疗类项目价格偏高[11-12]。通过分析医疗服务定价情况可知,我国医疗服务定价中，医务人员的技术劳务价值难以得到体现，我国医疗服务定价的主要依据是实物消耗，大型设备检查治疗类项目在定价的时候医疗设备的折旧采用“快速折旧法”，一般按5年折旧，但是实际上这些设备的使用年限可长达10年左右[13]。

3.2.1.3 价格差异未拉开

随着分级诊疗的推行，拉开不同等级医院之间医疗服务价格的差异、拉开不同难易程度的项目之间价格差异和拉开不同职称、技术水平的医生提供的医疗服务价格差异对合理引导患者分流、推进分级诊疗、规范医疗服务价格具有重要作用，但是当前我国的医疗服务价格差异不明显[14]，以重庆市部分诊查费为例（表4），不同等级医院之间相同项目价格差最大为3元，同等级医院副高职称医师和正高职称医师普通门诊诊查费差异也只有3元，这样的价格几乎不存在差异，大医院仍然门庭若市，小医院仍然门可罗雀，专家号依旧一号难求，普通医生依旧无病可看。

3.2.2 价值观念扭曲

价值观念扭曲是造成医疗服务价格扭曲的重要原因[15]，甚至可以说是价格扭曲的根源[16]。从文献计量分析的结果可以看出，医疗服务调价观念扭曲占所有问题的4.72%，主要表现在3个方面：①认为低价即福利；②重实物消耗轻无形消耗；③忽视医疗服务行业特殊性。对于政策制定者来说，“低价即福利”的观念主要受长期以来的高福利价格政策影响，政策制定者认为医疗服务价格定得越低，福利性就会体现得越充分；“重实物消耗轻无形消耗”即价格政策制定者认为医疗服务价格应该以补偿有形实物的消耗为主，如补偿设备、材料等，无形价值难以估计，因此在定价时较少考虑；“忽视医疗服务行业特殊性”主要表现在患者方，患者一般来说医学知识较为缺乏，不能正确认识医疗服务中包含的技术劳务价值，他们更看重的是可以衡量的物质因素，关注点永远是自己花的钱是否值得，在乎自己拿了多少药品，做了多少次检查，病情是否得到改善等，而技术劳务价值往往直接被忽略。正是由于患者这种严重的认识错误，阻碍了医疗服务调价的进行，很多需要调整以体现技术劳务价值的项目，往往得不到患者的支持和认可。

3.2.3 医疗服务调价机制不完善

从文献计量分析的结果可以看出，我国医疗服务调价机制不完善是医疗服务价格体系存在的最主要问题，表现在3个方面 ：①医疗服务调价周期过长。对于公立医院来说，医疗服务项目定价采用扣除财政补助的成本进行核算，构成医疗服务成本的人力、设备、水、电、气等都是按照市场价购进的，从医疗机构的支出看，医疗机构置身于市场经济的大潮中，从理论角度分析，医疗服务定价应该随着社会经济的发展不断进行调整，如果医疗服务价格要维持相对稳定，在成本随社会市场经济发生变化时，政府的财政补助就需要发生变动，否则，就需要对价格进行调整，才能弥补成本。我国的消费者物价指数（CPI）从2001年到2013年增长了36%，与此同时，我国政府对公立医院的补助却无法跟上。在我国经济不断增长，但同时财政补助又不足的情况下，我国医疗服务价格应该及时进行调整，而我国医疗服务定价的现实情况是，医疗服务价格调整滞后，价格一经制定多年不变[17-20]。②缺乏科学的定价方法。一方面是因为我国医疗服务定价权限过于集中，另一方面是因为医疗服务定价缺乏科学的基础数据。③缺乏部门之间的联动机制。医疗服务调价是一项政策性很强又非常敏感的工作，涉及到的政府部门多，需要卫生、物价、医保等部门共同合作，协力推进，但是在实际工作中，由于调价工作牵扯的利益主体广泛，很多部门存在畏难情绪，参与积极性不高。

表3 部分省市护理价格比较

表4 重庆市部分诊查项目现行收费(元)

4 讨论及建议

综上，可以看出医疗服务价格体系存在的各大问题并不是相互独立的，见图1。价值观念扭曲、调价周期过长、缺乏科学的定价方法和缺乏部门联动机制都是价格扭曲的原因；医疗服务价格扭曲是价格体系存在问题的表现；价值观念扭曲除了对医疗服务价格扭曲有影响，对于调价周期过长、缺乏科学的定价方法、缺乏部门联动机制也有影响；缺乏科学的定价方法除了导致医疗服务价格扭曲，还对调价周期过长产生影响；而缺乏部门联动机制除了对价格扭曲产生影响，还对缺乏科学的定价方法和调价周期过长有影响。通过以上对医疗服务价格体系存在问题的分析可以得出，树立正确的价值观念、选定科学的定价方法、建立各部门之间的联动机制以及建立定期调价机制有利于解决医疗服务价格扭曲问题，具体提出以下建议。

图1 医疗服务价格体系各问题之间的关系

4.1 树立正确的调价观念

我国要推进公立医院医疗服务调价工作，首先必树立正确的医疗服务价值观。具体可从以下几个方面入手：①树立质价相符的观念。优质的医疗服务始终是稀缺的，全世界概莫能外。“一分钱一分货”，大众只有支付与优质医疗服务价值相符的价格，才能持续获得优质医疗服务，社会才能产生更多的优质医疗服务资源，大众才能最终受益。②树立实物消耗和无形消耗并重的观念。要通过医学知识的普及，引导大众认识到医生成长的艰辛付出，优质医疗服务稀缺性和来之不易，尤其要引导大众认识到医疗服务定价过低所导致的供方逐利行为的必然性对患者、对社会最终带来的损失，从而认识到医疗服务的真正价值，从内心尊重医生在服务过程中付出的知识、智力、技术价值。③正确认识医疗服务行业的特殊性。要充分发挥正确的舆论导向作用，通过我们已经熟知的电视、网络、报刊、手机APP、微信公众号等形式，宣传医疗行业高风险、高技术含量、知识密集等特点。让大众理解医疗服务理应获得高回报的必要性，从而为医疗服务价值回归奠定认识基础。

4.2 选定科学的定价方法

为保证定价的科学性，应该针对不同性质的医疗服务采用不同的调价方法，根据医疗服务成本所耗费资料的偏向性，将基本医疗服务项目划分为成本以物质消耗为主的大型设备检查类，成本以活劳动消耗为主的体现医务人员技术劳务价值的项目大类。两类医疗服务项目的具体调价方法如下：①成本定价法。适用于实物消耗占成本主体的医疗服务项目定价。②价值定价法。适用于体现医务人员技术劳务价值的项目定价。

4.3 建立各部门之间的联动机制

医疗服务调价一定要建立起当地物价部门、卫生部门、财政部门、医保部门“同参与、同讨论、同制定、同决定、同出台”的联动机制。物价部门要统筹研究医疗服务调价政策，建立多种形式并存的定价方式，在调价过程中要充分评估当前的物价水平和群众的承受能力，参与成本测算，并对调价进行决策与评定；卫生部门主要负责提供医疗成本信息、参与成本测算，采取综合措施，加强医疗机构诊疗行为监管，组织实施新价格；财政部门要进一步完善补偿机制，统筹安排财政资金，合理分配资金使用范围，保证财政投入及时足额到位，提供政府的财政投入信息；医保部门支付政策的衔接是调价成功的保障，医保部门需要综合考虑医保基金和患者承受能力等因素，做好精心测算，制定支付标准，改革支付方式，合理确定支付水平。

4.4 建立定期调价机制

各地区应该进一步完善医疗服务价格和成本监测，增加监测点数量，在此基础上，相关部门要制定合理的医疗服务价格成本汇报制度，组织专业人员定期对所监测的数据进行分析与预测，并发布测算结果，以测算结果为基础，以1年～2年为时间段，定期进行医疗服务价格调整。

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Analysis on the problems existing in the medical service price system

Yang Fan, Chen Dan , Luo Zengyong. Nanchong Central Hospital (Yang Fan); Sichuan Acupuncture Vocational and Technical College (Chen Dan); Disabled Persons' Federation of Sichuan Province (Luo Zengyong), Nanchong 637000, Sichuan Province, China

ObjectiveThrough the literature analysis method, the problems existing in the medical service price system in China are discussed about, so as to provide a reference for the research in this feld, reduce repeated researches, and provide reference for the state’s formulation of relevant policies.MethodThe literature analysis method is used to analyze the problems existing in the medical service price system proposed by related literature on cnki.net since 1957.ResultsThe medical service price system in China mainly has three problems, including price distortion, distortion of values and the incomplete price adjustment mechanism.ConclusionThe three problems infuence each other, and the distortion of values is the root cause of the problems existing in the medical service price system, and price distortion and the incomplete price adjustment mechanism are the concrete manifestation of the problems.

Medical service; Price system; Biliometric analysis method

Luo Zengyong, Email: 371563542@qq.com

2016-09-24）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.005

637000 南充市中心医院（杨帆) ；四川省针灸职业技术学院(陈丹)；四川省残疾人联合会（罗增永）

罗增永，Email: 371563542@qq.com