认识“巨幼细胞性贫血”

李雯妮 刘建平

巨幼细胞性贫血，简称为巨幼贫，是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12和（或）叶酸所致，亦可因遗传性或药物等导致获得性脱氧核糖核酸合成障碍引起。其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。细胞体积增大呈现形态与功能均不正常的巨幼改变。这种改变可涉及红细胞、粒细胞及巨核细胞，且细胞未发育到成熟就在骨髓内破坏，出现无效性细胞生成。

叶酸和（或）维生素B12缺乏的临床症状、骨髓象及血象的改变相似，但维生素B12缺乏可有神经系统症状，而叶酸缺乏无神经系统症状。维生素B12缺乏时，因周围神经变性导致肢端麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等神经系统症状。但有少数人发生精神方面的改变，如智力低下，定向力消失，称为“巨幼性痴呆”。孕前或孕中缺乏维生素B12或叶酸可能会患上一种名为巨幼红细胞性贫血的疾病。严重贫血时，对胎儿的影响主要有畸形胎儿（以神经管缺损最常见）、胎儿生长受限、死胎等。

巨幼细胞性贫血的临床表现

贫 血 贫血起病隐匿，正常人缺乏叶酸15～18周以上会发生贫血，维生素B12缺乏者常需数月。一般表现为中度至重度贫血，出现乏力、头晕、活动后气短心悸，严重贫血者可有轻度黄疸，可同时有白细胞和血小板减少。

胃肠道症状 胃肠道症状表现为反复发作的舌炎，舌面光滑，全舌呈“鲜牛肉状”，舌乳突及味觉消失，食欲减退。偶有腹胀、腹泻及便秘。

神经系统症状 维生素B12缺乏，特别是恶性贫血的患者常有神经系统症状，表现为乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老年人常表现为脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。

上述三组症状在巨幼细胞贫血患者中可同时存在也可单独发生，同时存在时其严重程度也可不一致。如果出现上述症状，请患者及时就医，进行血常规、网织红细胞、骨髓象和特殊检查（如维生素B12和叶酸测定、内因子抗体测定等）可确诊。

检查结果评估：

1.外周血象为大细胞正常血红蛋白性贫血，红细胞平均体积>100飞升（1飞升等于1立方微米），红细胞平均血红蛋白>32皮克，中性粒细胞分叶过多，网织红细胞正常，即可做出诊断。

2.骨髓血片呈巨幼红细胞增多，红细胞体积较大，核染色质疏松。呈现典型的巨幼型改变，无其他病态造血表现。

3.血清叶酸值<6.8毫摩/升（3纳克/毫升）、红细胞叶酸值<227毫摩/升（100纳克/毫升），提示叶酸缺乏。

4.若叶酸值正常，应测孕妇血清维生素B12值，若<90皮克/毫升，提示维生素B12缺乏。

由点带面，治疗巨幼细胞性贫血

一般治疗 治疗基础疾病，去除病因。加强营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。增加营养，婴儿期应合理喂养。孕妇应注意多吃新鲜蔬菜及动物蛋白。若过去妊娠曾发生过巨幼红细胞性贫血，再度妊娠时可给予口服叶酸，每日5～10毫克。

药物治疗 补充叶酸或维生素B12。

①叶酸缺乏者口服叶酸。胃肠道不能吸收者可肌肉注射四氢叶酸钙，直至血红蛋白恢复正常。

②维生素B12缺乏者肌肉注射维生素B12，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终身采用维持治疗。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量、长时间（半年以上）的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。

③严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞内，会突然出现低钾血症，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。治疗后期常合并有缺铁现象，应予补充铁剂。

④一般无须输血，维生素B12治疗后48～72小时内即有效，但在下列情况下则需要输血：循环虚脱伴高心排出量性心力衰竭和肺瘀血；严重的持久的心绞痛；有精神障碍的老年人。

维生素B12主要存在于動物性食品中，牛肉、瘦猪肉等均含有丰富的维生素B12，此外，摄入富含铁的食物也能够帮助提高吸收率。应引起注意的是，大量摄入维生素C可能破坏食物中大部分维生素B12，如果因维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血并发神经系统病变，单纯以叶酸治疗，贫血可以减轻但神经系统症状反而加重，因此必需辅助补充维生素B12或者甲基维生素B12治疗。

（刘建平主任每周一上午在浦建路临沂北路仁济医院东院9号楼三楼有特需门诊，周二上午在江月路2000号仁济医院南院有专家门诊，周四上午在山东中路145号仁济医院西院4号楼四楼有特需门诊）