腹腔镜胆道探查术后一期缝合临床疗效分析

李旭

摘要：目的 分析腹腔镜胆道探查术后一期缝合的临床治疗效果，总结一期缝合治疗胆总管结石的适应症、禁忌症及常见并发症。方法 回顾分析仪陇县人民医院普通外科2013年7月～2015年1月收治36例胆囊结石继发胆总管结石病人的临床资料，观察术后前5 d中血清胆红素及腹腔引流液中总胆红素含量。结果 胆道探查术后一期缝合36例患者术后均行MRCP检查，胆管内未见结石影。黄疸患者术后血清胆红素（TBIL）均降低。术后第3～5 d检查36例患者腹腔引流液总胆红素均为阴性。结论 只要选择符合一期缝合适应症的病人，胆道探查术后一期缝合是一种安全有效的治疗方式。

关键词：腹腔镜下胆道探查术；胆总管结石；一期缝合

Clinical Analysis of 36 Cases of Primary Suture after Laparoscopic Biliary Exploration

LI Xu

（Department of General Surgery ，People's Hospital of Yilong County ，Yilong 637676，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analysis the clinical results of primary suture after laparoscopic bile duct exploration，and summed up the indications， contraindications common complications and its prevention measures of primary suture in the treatment of common bile duct stones.Methods Review the patient's clinical data that 36 patients with gallbladder stone and common bile duct stone ， during July 2013 to January 2015，in the People's Hospital of Yilong County，Sichuan province， and observe the bilirubin levels in serum and abdominal cavity drainage fluid From the first day to the fifth day after operation.Results 36 patients were confirmed by MRCP examination no common bile duct stones Jaundice patients serum bilirubin were reduced.The abdominal drainage fluid total bilirubin of 36 cases were negative eximed after The third day and fifth day.Conclusion If only the indications is properly mastered， the primary suture after laparoscopic bile duct exploration is safe and effective.

Key words：Laparoscopic common bile duct exploration；Common bile duct stones；Primary suture

膽石症是一种常见病、多发病，我国成人胆石症的发病率为7%～10%[1]，而胆囊结石继发胆总管结石约占胆石症的15%[2]。胆囊结石继发胆总管结石需要手术解除胆道梗阻，減轻胆汁淤积。倘若延误病情，患者可因疾病恶化在短时间内出现循环衰竭而死亡。胆道探查T管引流术成为治疗胆总管结石的标准术式。但近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合比T管引流具有优越性。作者回顾分析仪陇县人民医院普通外科2013年7月～2015年1月间收治36例胆囊结石继发胆总管结石患者的临床资料，总结一期缝合的适应症、禁忌症及其常见并发症。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究回顾性分析2013年7月～2015年1月期间收治36例胆囊结石继发胆总管结石患者的临床资料。其中男性14例，女性22例，平均年龄（67.8±12.6）岁，术前胆红素升高例数20例。术前MRCP检查均提示胆总管直径≥10 mm，胆总管下段无狭窄。

1.2方法 患者取仰卧位，头高足低15°～20°，手术台向左侧倾斜15°，气腹压维持在12～14 mmHg，常规四孔法完成LC手术后，解剖肝十二指肠韧带，根据解剖标志辨认出胆总管或一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁液以确认胆总管，沿穿刺孔纵行剪开胆总管前壁0.5～1.0 cm（以能取出最大结石的横径或能进入胆管镜的先端为度），经胆总管前壁切口入路直接钳取已挤达或冲吸至胆总管切口周围的结石，或在胆管镜下用取石网篮取净结石。若结石直径较大或者结石嵌顿，则行液电碎石术后再取石。反复检查确认取尽结石后行一期缝合。用4-0可吸收线连续锁边缝合胆总管切口，针距及边距均为1.5 mm。缝合结束后用0.9%生理盐水反复冲洗腹腔，吸尽残余胆汁，再用清洁干净纱布拭擦胆总管切口缝合处，若有胆汁渗出，必要时加缝数针。网膜孔处常规放置腹腔引流管。

1.3观察指标 术后第1～5 d每天检测项目：血清胆红素：TBIL、DBIL及IBIL含量（单位mmom/L）。腹腔引流液TBIL含量（单位mmom/L）。

2 结果

术前合并黄疸的20例患者，术后TBIL较术前均有下降。术前不合并黄疸16例患者，术后TBIL值均正常，无升高。36例患者术后腹腔引流液总胆红素（TBIL）情况：术后第1 d及第2 d均稍升高，但第3～5 d均为阴性。36例患者出院前再次MRCP检查均未见胆管结石。

3 讨论

3.1腹腔镜下胆道探查术后一期缝合的优越性 腹腔镜下胆道探查一期缝合较T管引流具有明显优越性[3-5]：①避免了放置T的各种并发症，保持了胆管完整解剖结构及正常生理功能；②未破坏胆汁的生理流动方向，避免了大量胆汁丢失，从而可预防水电解质及酸碱平衡的紊乱；③有住院时间短、术后康复快、住院费用低、术后患者不带T管痛苦少等优点[6]。

3.2腹腔镜胆总管探查一期缝合术的手术适应症 目前，胆道探查术后一期缝合的手术适应症尚无统一标准。索运生 等[7]认为一期缝合手术适應症为：①胆总管直径>4 mm；②胆总管结石取尽；③胆总管下端通畅无狭窄；④胆总管下端狭窄经球囊扩张成功或者安置内引流成功者。而陈安平等[8]认为：①胆总管扩张，疑有病变探查阴性者；②继发性或者原发性胆总管结石取尽且胆总管末端通畅者；③胆囊结石、胆总管结石及胆总管末端狭窄等病变均于术中处理者；④一期缝合术中观察无持续性漏胆者。Becker等[9]认为：①不合并重症胆管炎；②需胆总管直径>6 mm；③术中结石取尽；④胆总管通畅。但笔者认为，胆道直径≥10 mm，胆管结石取尽、胆总管下段通畅、患者一般身体状况良好，无重症胆管炎及重症胰腺炎等疾病均可一期缝合。

3.3腹腔镜胆总管探查一期缝合术的手术禁忌症 其他作者认为以下情况为一期缝合的禁忌症[10]：①合并肝内胆管结石未处理；②合并胆总管下段狭窄术中未解除；③合并胆总管下端肿瘤；④重度黄疸致肝功能重度损害；⑤术中合并胆总管下端损伤；⑥重症急性胆管炎；⑦重症胰腺炎；⑧高龄、全身情况较差者。

3.4胆总管探查一期缝合可能发生的主要并发症产生原因及其预防措施。

3.4.1胆漏 一些学者认为胆道术后胆管下端及十二指肠乳头括约肌水肿，而势必会导致胆道压力增高漏胆。索运生等[11]发现一期缝合组的胆道压力与T管引流组的胆道压力并无明显增高，只要胆管结石取尽和胆总管远端通畅，一期缝合术后不会漏胆。本资料中研究表术后无明显漏胆。陈安平[12]等认为胆漏的主要原因是术者在腔镜下胆管切口选择不当、缝合技术欠熟练以及助手配合不默契，预防措施是熟练腹腔镜下缝合及打结等基本操作技术。术后即使漏胆量在300 ml/d以内者，经腹腔引流管充分引流后胆漏仍可自愈。

3.4.2胆道狭窄 胆道探查术后一期缝合可能会导致胆管狭窄是许多肝胆外科医生又一担心并发症。胆管狭窄的原因有：①术者在缝合时边距较大、翻入过多有关。索运生等[13]通过对697例胆道探查后一期缝合患者平均25.6个月的随访，而无一例胆道狭窄。②未严格掌握一期缝合是手术适应症，如选择细径胆管行一期缝合。对于直径<10 mm的胆总管结石，可采用十二指肠镜下乳头切开取石等其他微创方式治疗，或者术中放置T管，即可引流又有支撑预防狭窄作用。

3.4.3残留胆管结石 结石残留可能与术中胆道镜操作不熟练有关，尤其是纤维胆道镜，在使用过程中观察到的只是部分胆管内腔，非胆管内腔全貌，从而残留小结石。因此术前需认真阅读MRCP片，全面了解胆总管内结石数目、部位、大小、是否嵌顿等情况。陈心焕等[14]等认为腹腔镜胆总管切开取石术后残留的结石，绝大部分都能够经术后EST取出，无需再次外科手术处理。

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编辑/翟辰万