脓毒血症的中医辨证及中西医结合治法

于洋

摘要：脓毒血症是西方医学所提出的概念，中医学没有出现相关的辨证体系。近年来，临床一直在寻求最佳的脓毒症诊治方法及规范的治疗和干预方案。根据其特点，亦可用中医辨证及中西医结合的方法治疗。

关键词：脓毒血症；辨证论治；中西医治疗

The Syndrome Differentiation and Combining Chinese and Western Therapy of Septicopyemia

YU Yang

（Intensive Care Unit，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract：Septicopyemia is a concept that was presented by Western medicine and there is not a same syndrome differentiation system in TCM.In recent years，clinicians are seeking for the best therapeutic method of septicopyemia and normative therapeutic schedule.According to the characteristics of septicopyemia，it is possible to treat it with combining Chinese and Western therapy.

Key words：Septicopyemia； Syndrome differentiation and treatment；Traditional Chinese and Western medicine treatment

脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。因为脓毒血症临床表现主要为发热，并且根据其临床特点，可以将其归为中医学伤寒、温病的"热病"范畴之内，目前大多数专家认为脓毒血症与卫气营血辩证各阶段证候的表现有大致对应的关系。有专家认为[1]脓毒症休克、多脏器功能衰竭可分别归属于"厥证"、"脱证"。《黄帝内经》云"今夫热病者，皆伤寒之类也"，又将其归为"伤寒"。现在就脓毒血症的中医辨证与中西结合治疗进行综述。

1脓毒血症的病因病机

目前中医认为脓毒症的病机主要包括正气不足、毒热内蕴、癖血阻滞和腑气不通等。刘清泉等[2]认为脓毒症的病因是"正气虚于一时，邪气暴盛而突发"，发生的关键有三点：一是正气的不足，气阴两虚，阴竭阳脱是病机之本；二是毒邪内蕴，这里的"毒"是广义的，包括痰、癖、火热、湿浊等，这是脓毒症重要的发病基础；三是络脉癖滞，气血失运，脏腑、四肢、百骸失于濡养，是脓毒症的重要病位。因而概括脓毒症的基本病机是正虚毒损、络脉癖滞。另外，有研究者[3]认为现代医学的肠道动力学说与"温邪上受，首先犯肺"，"肺与大肠相表里"相吻合。另外有研究[4]认为现代医学的微循环障碍学说的过程，与癖血阻滞过程相似。即湿热毒邪内侵，湿热之邪奎滞可致，血内生，癖血既可作为病理产物，又可作为致病因素，影响气血运行，而致出现多脏腑变证。赵淳[5]认为脓毒症患者素体正气不足，复因外感（邪毒、创伤、大手术等）使热，毒、癖、湿等内犯机体，正虚邪实，正不胜邪，气机逆乱而发病，严重者导致脏器受损，甚者阴阳离决。总结为素体正气亏虚、脏腑功能失调、阴阳气血失衡。

2脓毒血症的中医辨证与中西结合治法

辩证论治是中医临床的基本诊疗模式，陈乔林教授[7]认为脓毒症病情发展过程中有三个转折点：邪入少阳或伏郁三焦至肺损，治节无能，殃及全身气机升降出入；毒聚阳明，正邪对峙，催化热毒扩散。把握好这三个转折点，可以阻止脓毒症由气分入营分、血分发展。把握好这几个转折点进行辨证论治，取得良效。

刘清泉等[8]精以金贵精要要为基础，把伤寒理论与温病学说相结合来研究脓毒症。他认为脓毒症初期以非特异性临床症候群为特点，表现为太阳病、卫分证；严重脓毒症则表现气分证、营分证、血分证、阳明病、少阳病以及三阴病，这是正邪交争、正盛邪盛时期，是治疗的关键； 多器官功能障碍综合征（MODS）则表现为营分证、血分证及三阴病。他[9]提出，脓毒症的治疗原则应该扶正解毒通络、分层扭转。还有学者[10]提出，脓毒症、脓毒症休克、MODS主要对应三阴病，太阴病突出表现为胃肠功能障碍，厥陰病突出表现为肝功能障碍，少阴病突出表现为循环系统、肾脏功能障碍。关于脓毒症辨证论治比较成熟的理论有两种，三证三法以及四证四法。

从"三证三法"辨证论治脓毒症。王今达等[11]把脓毒症概括为邪毒入侵导致正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞、正虚邪实。邪毒包括（严重感染、中毒、休克等）或各种创伤（外伤、烧伤、手术等）。具体"三证三法"如下：

2.1毒热证（毒热炽盛）与清热解毒法[11] 脓毒症是指感染因素引起的全身炎症反应。严重感染可存在于危重症发病或疾病的不同阶段。中医认为感染属于毒热证范畴，如能在危重症的不同阶段使用清热解毒法（清热法或泄热法）解决"邪毒"（感染）这一主要矛盾，会取得良效[12]。

2.2癖血证（败血阻滞）与活血化癖法[11] 袁天明等研究认为[14]脓毒症的病理过程为各种炎症介质失控性释放，从而损伤机体血管内皮细胞，导致机体内纤溶系统及抗凝系统功能失调，纤维蛋白大量沉积，血液处于高凝状态，使微血管内形成微血栓，引起组织灌注不足，进一步加重组织损伤，导致各系统器官功能不全或功能衰竭。中医从活血化疲角度出发治疗脓毒症。临床及实验研究[15]刘证实活血化癖法不仅司一以改善凝血/抗凝失衡，抑制血管活性介质释放，还能阻断不同病因及不同发病机制的凝血.功能紊乱触发因素，在凝血功能紊乱的不同阶段发挥有益的作用。

2.3急性虚证（脏腑虚损、阴阳逆乱）与扶正固木法[13] 急性虚证现代医学指急性营养衰竭和急性免疫功能低下。中医指短时间内出现阴阳、脏腑、气血虚衰，可分为气虚、血虚、阳虚、阴虚四大类。根据中医辨证选用相应的方药进行治疗，可在较短时间内使急性虚证逆转，兔疫功能恢复，而这些疗效是单用西医的营养治疗较难取得。

王宝恩提出了"四证四法"，张淑文[16]等研究者在其基础上发展，将脓毒症及严重脓毒症分为四个中医证型：包括实热证、血疲证、腑气不通证、厥脱证，后经过研究统计，总结出四个证型的辨证要点，其中实热证，症见高热、口干、腹胀便结、舌红苔黄、脉洪数或滑数；血疲证症见：固定性疼痛、出血、紫钳、舌绛红有癖斑、舌下静脉曲张；腑气不通症见：痛、呕吐、无排气等；厥脱证见：面色蒼白、皮肤湿冷、汗多、尿少、脉细数或微欲绝，治疗上选择与证型相对应的方药，便于临床使用。

2.3.1扶正固本法 《内经》云"正气存内，邪不可干"，故认为正气内虚是脓毒症发病的根本原因，扶正成为治疗脓毒症的重要方法之一。严重脓毒症患者后期多见虚证，有研究[17]显示老年脓毒症患者的阳虚暴脱证型常伴有肾上腺皮质对促皮质素反应低下。另有研究者[18]观察到参麦注射液可以降低脓毒症大鼠血清中肿瘤坏死因子水平，增强肝、肾、肺组织SOD活性，起到保护肝肾功能的作用。明自强等[19]研究表明，参脉注射液可以降低脓毒症患者的全血低切粘度、全血高切粘度、红细胞刚性指数，升高红细胞变形指数，在促进机体血液循环、改善血液粘度、防止血液溶解等方面发挥作用。

2.3.2清热解毒法 "邪之所凑，其气必虚"，温、热、火的性质同类，统称为热，程度上不同，有"温为热之渐，火为热之极"之说，辨证时不区分。究其病因，分为内因和外因，外感六淫郁而化热为外因；情志过极，脏腑气机过旺，亦可化火，而导致里热偏胜。中医自古以来非常重视清热解毒法在温热病中的应用，疗效显著。罗燕等[22]运用中西医结合治疗脓毒症，采用中药方剂清瘟败毒饮，结果证明此方剂可以改善脓毒症患者的临床症状，降低中医症状积分及APACHE评分。有研究者[20]发现清瘟败毒饮能提高脓毒症患者的临床疗效，可调节TNF-α、IL-6，IL-1和IL-10水平，抑制过度炎症反应。赵雷等[21]研究表明，温病名方升降散能够显著改善壮热、恶寒、汗出、尿赤和便结等脓毒症的临床症状。降低血液中白细胞总数、中性粒细胞百分数、CRP，TNF-Q水平，并认为其降低促炎因子分泌的作用可能是其防治脓毒症的重要机制之一。

2.3.3活血化癖法 《素问·阴阳应象大论》："血实者宜决之"。活血化癖法，使血脉通畅，疲滞消散，现代药理研究活血化癖中药可以改善微循环，抗血栓形成，改善机体代谢，减轻炎症反应，该法贯穿脓毒症治疗的全程。现代医学认为血疲证与血液微循环障碍、血流动力学改变有关，机体炎症刺激下，机体纤溶一凝血系统平衡失调及血小板功能紊乱，可以理解为中医的"血行失度""血脉癖血"。故可应用活血化疲中药保护血管内皮细胞，改善脓毒症的预后。郭昌星[22]等证实血府逐癖汤在一定程度上能阻止炎症反应进一步发展，对治疗起到积极作用。王今达教授的血必净注射液是在血府逐癖汤方上研制而成，可以抑制炎症介质的失控释放，拮抗和降低内毒素[23]。

2.3.4通腑攻下法 《素问·阴阳应象大论》："其下者，引而竭之"，"其实者散而泻之"。通腑攻下药有通便、泻热、攻积、逐水的作用。在脓毒症的发生时，可能有肠道细菌移位，导致全身炎症反应。其发病过程与《伤寒论》中阳明腑实证相似。阳明腑实证主方大承气汤，功效峻下热结。现代药理研究此方有增加肠道的蠕动、容积和推进功能。有学者[24]发现大承气汤在治疗脓毒症的过程中不仅可以改善肠道组织缺血，抑制肠道细菌移位，减少内毒素的产生和吸收，抑制促炎介质TNF-α、IL-6、IL-1B及抗炎介质IL-4，IL-10的分泌，上调HLA-D之抗原表达，从而稳定患者体内的免疫平衡，达到免疫调理的功能。

3结论

脓毒症的中医临床表现复杂，以虚实夹杂为主，病性类证候要素依次为痰热、毒热、气虚、阴虚、血癖、阳虚。基本证候类型：痰热奎肺，毒热内盛，气虚痰疲阻络，将来可以进行大样本、多中心的研究，进一步更加准确运用多元统计方法，更精确的研究各证型间的联系，并且完善辩证过程，力求更加准确、更加全面的研究脓毒症中医证型规律。期将中医药对脓毒症的临床诊疗水平提升到一个新的层面。

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编辑/申磊