舒芬太尼鞘内注射在经皮椎间孔镜手术中的应用

吴健+赵亚土+赵国军

摘要：目的 探讨舒芬太尼鞘内注射用于经皮椎间孔镜手术术中镇痛的可行性。方法 择期行“经皮椎间孔镜下行椎间盘髓核摘除术”患者60例，随机、双盲分成2组。实验组（A组，n=30），予鞘内注射舒芬太尼7.5μg；对照组（B组，n=30），予1%利多卡因局部浸润麻醉。记录两组患者术中各时点的VAS评分、MAP、HR、麻醉相关不良反应、患者和术者对麻醉的满意等。结果 与B组比较，A组镇痛效果更好，术中血流动力学更为稳定，患者及术者对A组麻醉的满意度显著高于B组。结论 舒芬太尼鞘内注射用于经皮椎间孔镜手术术中镇痛，效果良好，不良反应较少且可控。

关键词：舒芬太尼；鞘内注射；椎间孔镜手术

Abstract：Objective To investigate the feasibility of pain relief during operation through the use of sufentanil intrathecal injection in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Methods 60 patients， being treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy， were randomly divided into 2 groups. Experimental group A （n=30） were given an intrathecal injection with sufentanil 7.5ug； control group B （n=30） received a 1% lidocaine local infiltration anesthesia. We observed the VAS score， MAP， HR and anesthetic adverse reaction of the patients in the two groups during operation， as well as patients and surgeons' degree of satisfaction toward anesthesia. Results Compared with group B， the analgesia was significantly better and the emodynamics more stable in group A； patients and surgeons were considerably more satisfied with the anesthesia for group A. Conclusion The analgesic efficacy during operation of sufentanil intrathecal injection in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is comparatively good， adverse reaction smaller and controllable.

Key words：Sufentanil； Intrathecal injection； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy

經皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、康复快等特点[1-2]，但由于镜下视野及操作空间较小，术者常需要与患者及时沟通，通过患者的反馈，防止在建立手术通道和摘除髓核的过程中误伤神经[3-4]。所以，理想的麻醉方式要求：不影响手术医生与患者的沟通、术中触及神经根时患者能及时感知、最大程度地减少患者手术疼痛。近年，我科采用舒芬太尼鞘内注射的镇痛方法用于经皮椎间孔镜手术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。择期行“经皮椎间孔镜下行椎间盘髓核摘除术”患者60例，其中L4-5节段22例，L5S1节段38例，年龄40～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无椎管内阻滞禁忌症，无语言交流障碍，能正确理解、表达视觉模拟评分（Visual Analogue Scale/Score，VAS）。随机、双盲分成两组，实验组（A组，n=30）；对照组（B组，n=30）。所有手术均由熟练掌握此技术的同一脊柱外科医生完成，手术前向患者宣教疼痛性质、程度的描述及评估方法。

1.2方法 患者进入手术室后，开放静脉，监测ECG、HR、BP、SPO2，A组选择T12L1行硬膜外穿刺，向头置管4cm，留置、固定，再用（0.5×9.0）的腰穿针在L3-4节段行蛛网膜下腔穿刺，鞘内注射舒芬太尼7.5μg。如阻滞平面或镇痛强度不足，则在硬膜外导管注射0.075%罗哌卡因5～10ml。B组在完成消毒铺巾后，由一经验丰富的麻醉医师根据手术要求，用1%利多卡因做局部浸润麻醉。

1.3观察指标 记录两组患者切皮时刻（T1）、分离肌肉韧带组织时刻（T2）、环钻上关节突时刻（T3）、术中刺激神经根时刻（T4）、摘除髓核时刻（T5）的VAS评分、平均动脉压（Mean artery pressure， MAP）、心率（Heart rate，HR）；记录瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制、局麻药中毒、运动神经阻滞程度（按Bromage分级法，0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬大腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节）等麻醉相关并发症；记录患者、手术医师对麻醉的评价（优、良、一般、差）。

1.4统计学分析 采用SPSS21统计软件进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1一般资料比较 两组患者年龄、身高、体重、手术时间等比较无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者各时点的VAS评分、MAP、HR比较 A组在T2、T3、T4、T5时刻的VAS评分显著低于B组；A组在T3、T4、T5时刻的MAP和HR显著低于B组，见表2。

2.3两组患者麻醉相关并发症比较 A组患者瘙痒发生率显著高于B组，两组患者其它麻醉相关并发症比较无统计学意义，见表3。

2.4患者及手术医师对麻醉的满意度评价比较 A组患者对麻醉的满意度评价显著高于B组（χ2=29.20，P<0.01）；手术医师对A组麻醉的满意度显著高于B組（χ2=12.74，P<0.01）。

3 讨论

神经根损伤是经皮椎间孔镜手术常见的并发症，其发生率约为2%[4]，因此，经皮椎间孔镜手术常选择局部浸润麻醉，以避免对脊神经的完全阻滞，在手术过程中一旦触及神经根，患者有下肢放射痛或麻木感，可及时反馈给手术医生以停止相关操作。但局部浸润麻醉镇痛效果常常欠佳，特别是在环钻处理上关节突、刺激到神经根时，疼痛较为剧烈，这严重影响了患者的手术耐受力，术者常需中断手术进程，反复实施局部浸润麻醉，导致手术时间延长，并可能对术者状态造成影响[3]。同时，疼痛刺激还引起了血压、心率不同程度的升高，对本身合并有高血压、冠心病的患者，心脑血管的风险显著增大。

舒芬太尼是亲脂性阿片类药物，鞘内注射可直接与脊髓、延髓、丘脑等痛觉传导区立体专一的阿片受体结合，从而产生强大的镇痛作用且无运动神经阻滞，其起效时间为10～15min，维持时间为2～5h[5]。有研究显示，鞘内注射舒芬太尼7～9μg可以产生良好的镇痛效果，不良反应较少[6]。本研究中，A组鞘内注射舒芬太尼7.5ug后产生了良好的镇痛效果，术中T2、T3、T4、T5时刻的VAS评分显著低于B组（P<0.01）；由于镇痛良好，A组患者血压、心率更为平稳，在T3、T4、T5时刻的MAP和HR均显著低于B组（P<0.01或P<0.05）。可见，鞘内注射舒芬太尼的镇痛方法有效解决了局部浸润麻醉的不足。与此同时，和一般腰麻不同，患者的运动神经没有被阻滞，可以按术者指令活动脚趾，感觉神经也在一定程度上保留，术中患者神经根被触及时，还有下肢放射痛或麻木感，可以及时告知术者，避免误伤神经，只是患者的疼痛相对较轻。

鞘内注射舒芬太尼的主要不良反应有瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留等[7]。从本研究结果可见，鞘内注射舒芬太尼最主要的不良反应为瘙痒，发生率为30%，与相关报道基本一致[6]，但研究中患者的瘙痒症状均为轻度可耐受，无一需要特殊处理。另外，A组有3例患者出现恶心，其中的一例患者出现呕吐，但组间比较无显著意义。

综上所述，鞘内注射舒芬太尼的镇痛方法用于椎间孔镜手术，镇痛效果确切、良好，不良反应较少且可控，不影响手术医师与患者的及时沟通，无需在手术过程中反复实施局部浸润麻醉，既最大程度地满足了患者的镇痛需求，也满足了术者的相关要求，无论患者还是术者，对A组麻醉的满意度均高于B组，其在椎间孔镜手术中的应用具有较大的优势。

参考文献：

[1]Wang B，Lu GH，Kang YJ，et al.Contrast study of full-endoscopic interlaminar approach for the surgical treatment of lumbar disc herniation[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2011，49（1）：74-78.

[2]田胜兰，谭伟，冯丹，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].华中科技大学学报（医学版），2015，44（4）：472-475.

[3]王亮，卫建民，王小明.低浓度硬膜外麻醉下经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症31[J].陕西医学杂志，2014，43（6）：721-722.

[4]Teli M，Lovi A，Brayda-Bruno M，et al.Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar micro-endoscopic discectomy[J].Eur Spine J，2010，19（3）：443-450.

[5]Bujedo BM.Current evidence for spinal opioid selection in postoperative pain[J].Korean J Pain，2014，27（3）：200-209.

[6]劳诚毅，黎君君，周朝阳，等.分娩镇痛鞘内注射舒芬太尼最佳剂量的临床研究[J].广西医学，2012，34（9）：1126-1129.

[7]张宁，徐铭军.舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛的可行性[J].临床麻醉学杂志，2013，29（3）：222-225.编辑/成森