Valsalvas闭气加压MRI在评价咽鼓管功能中的价值研究

殷 捷,周培华,方 玉,刘翠芳

(重庆市中医院放射科 400021)

Valsalvas闭气加压MRI在评价咽鼓管功能中的价值研究

殷 捷,周培华△,方 玉,刘翠芳

(重庆市中医院放射科 400021)

目的 评估Valsalvas闭气加压MRI扫描法对咽鼓管功能诊断价值。方法 选取慢性鼻窦炎合并中耳乳突炎者30例(研究组)和健康志愿者20例(对照组)为研究对象。两组均于Valsalvas加压前、后进行咽鼓管MRI扫描。观察Valsalvas加压前后咽鼓管咽口、深部咽鼓管的形态特点，对其形态进行分类，Ⅰ类：潜在间隙型咽鼓管、浅三角形咽口；Ⅱ类：小喇叭状咽口及裂隙状咽鼓管、管状咽鼓管。测量咽口宽度、深度及深部咽鼓管宽度。结果 对照组40个咽口中，Valsalvas加压前有Ⅰ类咽鼓管13个，Ⅱ类咽鼓管27个，Valsalvas加压后有Ⅰ类2个，Ⅱ类咽口38个，与加压前形态差异有统计学意义(χ2=5.02，P<0.05)。研究组60个咽鼓管中，闭气前Ⅰ类咽口38个，Ⅱ类22个，闭气后Ⅰ类咽口39个，Ⅱ类21个；Valsalvas加压前后其形态差异无统计学意义(χ2=0.85,P>0.05)。Valsalvas加压后研究组咽鼓管咽口平均宽径(3.95±0.37)mm，对照组咽鼓管咽口平均宽径(4.78±0.58)mm，两组间差异有统计学意义(t=1.95,P<0.05)。结论 Valsalvas加压MRI可以有效评价咽鼓管功能。

磁共振成像；鼻窦炎；咽鼓管；Valsalvas

咽鼓管是连接中耳与鼻咽部管道，在平衡鼓室内外气压、排泄中耳分泌物中起着重要作用。采用鼻咽镜检查可直接观察咽鼓管咽口形态[1]；但鼻咽镜检查属有创，常引起患者不适。既往有学者运用CT对咽鼓管进行功能研究[2]；但CT的软组织分辨力远不如MRI,已有学者尝试用MRI结合Valsalvas闭气加压法对咽鼓管形态和功能进行评价[3]。鼻窦炎是引起咽鼓管咽口形态及功能异常的常见原因，可导致一系列耳部症状，重者引起中耳积液[4]。本文拟对鼻窦炎患者进行鼻咽部Valsalvas加压MRI扫描，评价鼻窦炎对咽鼓管咽口功能的影响，探索Valsalvas加压MRI对咽鼓管功能评价的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究组：本院2015年1月至2016年5月经临床及影像学证实副鼻窦炎合并中耳乳突炎患者30例(男12例，女18例)，年龄18～50岁(中位年龄35岁)。均伴有耳塞、耳部闷胀感、听力下降的一种或多种症状。所有患者均通过临床及影像排除喉、咽及耳部其他疾病。对照组：20例健康志愿者(男8例，女12例)，年龄18～50岁(中位年龄36岁)。所有受检者均无MRI检查禁忌证，无幽闭恐惧症；无严重的心、肝、肺、肾等全身疾病。检查前均由本人或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查 采用西门子公司MAGNETOM Avanto 1.5T磁共振成像仪，头颈联合线圈。扫描前反复训练患者做Valsalvas动作，嘱受检者扫描过程中保持不动和避免做吞咽动作。患者仰卧位、头先进。平静呼吸时扫描位置包括横轴位T2WI、斜矢状位T2WI，后者平行于咽鼓管长轴、垂直于横轴 (图1)[5]。在行Valsalvas加压前、后，同时采集T*1W、T*2W图像，采用flash-T1序列、单次激发HASTE-T2序列。扫描参数：T1-flash(TR/TE-100 ms/3.4 ms)，T2-Haste(TR/TE-3 000 ms/98 ms)，FOV 100 mm×100 mm，扫描矩阵320×224，层厚3 mm。

1.2.2 Valsalvas加压法 嘱受检者深吸气后，拇指与食指加压双侧鼻翼-鼻孔区致前鼻孔完全堵塞，同时紧闭口腔，尽力呼气,发出闭气指令3 s后启动扫描。由放射医生通过显示屏观察Valsalvas动作是否成功，如不成功需重复以上动作和MRI扫描。

1.2.3 影像分析 由两位高年资MRI医师进行盲法阅片，意见分歧时协商达成一致。于横断位影像上评估咽鼓管咽口及深部咽鼓管在Valsalvas加压前后的形态变化情况，参照朱航军等[6]对咽鼓管观察结果并结合本研究情况，根据咽鼓管咽口形态及深部咽鼓管扩张程度对咽鼓管进行分型。对其形态进行分类，Ⅰ类：潜在间隙型咽鼓管、和浅三角形咽口，即Ⅰ型和Ⅱ型；Ⅱ类：小喇叭状咽口、裂隙状咽鼓管及管状咽鼓管，即Ⅲ～Ⅴ型咽鼓管。

1.3 Valsalvas加压后两组咽鼓管咽口开放形态差异 对照组咽鼓管咽口在Valsalvas加压后均能有效开放，深部咽鼓管能充气扩张，而研究组咽鼓管咽口在Valsalvas闭气后仅部分开放，深部咽鼓管仅部分可少量充气扩张；对照组各型咽鼓管咽口Valsalvas闭气后最宽处径线平均值(4.78±0.58)mm，研究组(3.95±0.37)mm，两组间差异有统计学意义(t=1.95,P<0.05)。在横轴位图像上咽口前后唇缘测量咽口最宽径，两位阅片者各自以咽鼓管咽口闭气后所测量咽口前后唇缘径线的平均值作为研究数据。

1.4 咽鼓管功能评价 以下情形视为咽鼓管功能不良：Valsalvas加压前后均表现为咽口掩蔽或者浅三角形，无气体进入咽鼓管。以下情形视为咽鼓管功能良好：Valsalvas加压后咽鼓管咽口加大加深为小喇叭形及管状咽鼓管，加压前呈多形态咽鼓管咽口，包括Ⅲ～Ⅴ型咽鼓管形态。

1.5 统计学处理 SPSS13.6统计软件进行处理，用配对χ2检验分别比较对照组与研究组在Valsalvas加压前后咽鼓管形态差异；用t检验比较在Valsalvas加压后研究组与对照组间咽鼓管咽口开放程度差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 Valsalvas加压前后咽鼓管常见形态 Ⅰ型(潜在腔隙型)：咽口潜在隐窝，深部咽鼓管无含气(图2A)；Ⅱ型(咽口浅三角形)：深部咽鼓管无含气(图2B)；Ⅲ型(裂隙型)：咽口隐约可见，深部咽鼓管少许气体(图3)；Ⅳ型(咽口小喇叭型)：深部咽鼓管无含气，管腔难以分辨(图4A)；Ⅴ型(管状咽鼓管)：咽口小喇叭状，深部咽鼓管含气较多，呈管状(图4B)。

A：斜矢状面；B：横断面。

图1 扫描定位图

A：闭气前；B：闭气后。

图2 鼻窦炎合并双侧中耳乳突积液谓语

A：闭气前；B：闭气后；图中箭头所指咽鼓管咽口。

图3 鼻窦炎合并右侧中耳乳突积液，左侧中耳乳突无积液谓语

A：闭气前；B：闭气后。

图4 健康成人咽鼓管咽口谓语

2.2 Valsalvas加压法对咽鼓管形态的影响 Valsalva加压后咽鼓管咽口会开放、深部咽鼓管会充气呈裂隙状或管径增大，正常组与鼻窦炎组的咽鼓管开放、深部管腔充气有差异。见表1。

表1 Valsalvas加压法对咽鼓管形态的影响(n)

Ⅰ型：潜在腔隙型；Ⅱ型：咽口浅三角形；Ⅲ型：裂隙状咽鼓管；Ⅳ型：咽口小喇叭型；Ⅴ型：管状咽鼓管。

健康对照组咽鼓管在Valsalvas加压后，85%咽鼓管咽口能开放(11/13)，其形态大多发生变化，气体进入深部咽鼓管，与加压前的形态差异有统计学意义。鼻窦炎组咽鼓管形态在屏气加压仅有19.5%咽鼓管咽口能开放(8/41)，加压后咽鼓管形态与加压前形态之差异无统计学意义。见表2。

表2 Valsalvas加压法对咽鼓管形态影响的效能评价(n)

Ⅰ类状态：包括潜在间隙型咽鼓管、浅三角形咽口；Ⅱ类状态：包括小喇叭状咽口及裂隙状咽鼓管、管状咽鼓管。

3 讨 论

咽鼓管是连接鼻咽部与中耳鼓室的重要生理通道，健康人群的咽鼓管咽口能正常开与闭，保证中耳鼓室分泌物能顺利排出；鼻咽部咽鼓管区发生炎症或肿瘤[7]，咽鼓管狭窄或开放不良，导致咽鼓管功能受损，咽鼓管将不能很好地开放或闭合。Valsalvas法加压前后进行MRI检查，观察咽鼓管的形态变化，从而判断咽鼓管功能状态。

3.1 咽鼓管形态的多样性与影响因素 功能正常的咽鼓管咽口解剖形态呈多样性表现，多样性咽鼓管咽口形态大部分可以通过闭气前MRI扫描显示，少部分在加压前无法辨认其咽口及深部咽鼓管，呈潜在腔隙状态，但在闭气加压后基本上都开放充气且形态发生变化，如健康对照组Ⅰ类咽鼓管，其闭气加压前后的形态差异有统计学意义。本研究对照组仍有2个咽鼓管深部未能充气，笔者认为可能是受检者闭气后加压不足的原因，因而Valsalvas加压法评估咽鼓管功能时，反复训练患者闭呼气动作，有效的闭呼气极其重要。

3.2 Valsalvas对病变咽鼓管功能的评价能力 正常咽鼓管在闭气加压后，咽口前后唇外移，咽口加大加深，气流进入深部咽鼓管，深部咽鼓管开放充气。如果潜在间隙咽鼓管在Valsalvas法加压后不能充气扩张、浅三角形咽口不能加深，是否就提示咽鼓管功能不良呢？本研究结果表明，鼻窦炎组咽鼓管在Valsalvas加压后仍不能开放充气者，均伴有不同程度中耳炎，而能开放充气侧，则不伴中耳炎或者中耳炎较轻。鼻窦炎性分泌物容易自嗅沟流至后鼻孔及咽鼓管咽口,分泌物反复刺激咽鼓管咽口，造成咽鼓管圆枕肥厚，咽口前后唇肥厚、肿胀、顺应性减低，部分炎性分泌物阻塞咽口[8]。重者Valsalvas加压后气流不能有效冲击开放咽口，或者咽口开放不良，气流不能有效进入深部咽鼓管，因而Valsalvas加压后咽鼓管能否开放充气可以用于对其功能进行判断。

研究组尽管有部分咽鼓管在Valsalvas加压前有充气咽鼓管，加压后有新增充气咽鼓管，但这些咽管鼓管口的宽径、小喇叭口的深径、深部管状咽管的宽径平均值仍然小于对照组，这说明研究组咽鼓管的开放程度或其活动度依然不如对照组咽鼓管，提示咽鼓管口、管壁存在一定程度的肿胀、粘连，即鼻窦炎合并中耳炎组咽鼓管功能不良。进一步证明了Valsalvas加压后咽鼓管仍不能开放者提示咽鼓管功能不良。

3.3 Valsalvas加压法结合MRI检查的优势 既往已有学者运用Valsalvas闭气加压后进行鼓室测压[9]、声导纳仪对咽鼓管功能判断，这些方法不足之处在于无法对咽鼓管的具体形态进行了解，同时不能够判断引起咽鼓管功能障碍的病因。Valsalvas加压后鼻咽内窥镜观察咽鼓管形态及功能情况得到了较为理想的结果，但鼻咽镜检查属于有创检查手段，容易引起受检者身体不适，难以观察到鼻旁窦、深部咽鼓管、咽鼓管周围、中耳情况，不能全面、整体分析咽鼓管情况。也有学者运用Valsalvas闭气CT扫描结合声导抗测试对咽鼓管咽口功能进行了研究，但CT的软组织分辨力不佳[10]。本组研究结果表明，用MRI成像对Valsalvas加压前后的咽鼓管形态对比，能全面观察咽鼓管咽口、深部咽鼓管的开放情况，还能结合黏膜及黏膜下结构的信号特点以及咽鼓管周围结构的情况，对咽鼓管功能进行全面准确的评估。

随着MRI软硬件快速发展，MRI时间分辨率的显著提高，能确保Valsalvas加压后的较短时间内迅速完成图像采集工作，得到可用于分析的临床影像。因此MRI结合Valsalvas加压可能更广泛的应用于临床观察和判断咽鼓管功能。

3.4 本研究不足之处 本研究的不足之处在于病例数不够大，鼻咽周围病变单一。部分受检者对Valsalvas加压不能准确完成，导致误差。后续研究将继续扩大病例数，尚需进一步完善检查方法及缩短检查时间。

综上所述，Valsalvas加压情形下，正常咽鼓管能有效开放、深部咽鼓管充气，MRI成像可清晰观察咽鼓管的形态特点；病变咽鼓管咽口开放受到不同程度限制，深部咽鼓管显示不如正常咽鼓管。Valsalvas加压下咽鼓管口不能开放者，提示咽鼓管功能不良。Valsalvas法MRI成像检查能对咽鼓管的功能进行极好的评估。

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殷捷(1972-)，主治医师，本科，主要从事CT、MRI诊断的研究。△

，E-mail:zc8775@163.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.033

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1671-8348(2017)05-0680-03

2016-07-13

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