青春无悔，夕阳有泪

首水清

摘 要：乡村医生群体，是基层三级卫生网的网底。服务于社会基层民众，守护在百姓身边，不分寒冬酷暑，风雨无阻，随叫随到。虽辛苦，却医民一家亲；虽渺小，却被百姓亲切称为民间120。然而自医改以来，乡医的生活每况愈下，有的甚至穷困潦倒，无以为继。乡医前途渺茫，现状令人堪忧。

关键词：乡村医生；贡献；现状

据卫生部提供的数字，至2001年底，全国有乡村医生102.2万人，46岁以上乡村医生占乡村医生总数比例约为33.47%。医学教育网搜集整理45岁及以下的乡村医生接受正规化、系统化教育合格者比例为82.24%，有21%的乡村医生通过多种途径参加教育培训，取得了中专学历证书。全国有村卫生室69.9万个，其中6.4%为卫生院设点，41.3%为集体办，13.2%为乡村医生与卫生院合办，36.6%为个体办。据中国农村卫生协会统计：2008年乡村医生总人数已减少为80万。据卫计委通报的2013年4月份医疗服务情况显示：同比全国基层医疗卫生机构减少5180个，村卫生室减少9881个。可见农村三级卫生网"网底"已出现25%左右破裂。网底不牢，地动山摇。农村乡村医生现状堪忧。本文通过调研了解，体现在以下几个方面：

1 乡村医生身份是"医"？是"农"？定位不清

自2004年1月1日起，随着《乡村医生从业管理条例》的实施，由于政策不完善，制度不健全，导致这帮庞大而世界上最廉价的劳动打工者，至今身份不明，待遇没有，老无所养。半个多世纪以来，乡医坚守在最基层，为中国的医疗发展，百姓的身体健康流血流汗，他们无怨无悔的付出着。无编制，无固定工资，无养老保障，无医疗风险保险等一切在编人员的待遇。改革开放后，由于他们是自负盈亏，又称为个体诊所，所以他们的定位为农民，无编制，无待遇，也可凑合解释过去。但次次医改，不管是成功的，还是不成功的，都多次把他们集合在一起，特别是这次医改2005年至今9年了，且自2010年开始4年来，实行药品零差价--基础药物推广——公共卫生服务任务等，政府剥夺了他们药品提成的合法权益，限制了他们药品采购的渠道，强行乡医以高于商业药品公司的进货价格，在乡卫生院购买基础药品，用于给村民看病。而高出购买的金额用来补偿乡医的损失利益。那么這样做，乡医和政府是否存在雇佣关系？是——没按劳动法的雇佣关系来保障他们的权益；不是——无法解释彼此关系。农民工在工地打工都要有三险一金，乡医为政府干活，就这么清清白白，政府还不如个包工头。

是农民？政府把他们当医生管理，把医务.防疫工作安排他们干，三管一灭、两管五改、非典、手足口病、禽流感、从H1N1感染到H9N9都是乡医站在第一线。城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、二型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范等等都由乡医干。这里培训.那里学习.药监局罚款收费，医院罚款、卫监所罚款收费等各单位都要把乡医管。世界上哪个国家的农民会干这些工作呢？

2 医改重点颠倒问题

医改有好几年了，医改的主要重点，是解决百姓看病难、看病贵的问题。看病难、看病贵的重点并不是因为基层的小小卫生室，乡村医生那里基本没有看病难、看病贵的问题，他们时常都是无偿服务的。而国家的公立医院，却真正是百姓在上级医院看病难、看病贵面临的难题。不在公立大医院施行药品零差价、检查零差价，医改如果不改革重点的公立医院，可能永远解决不了百姓看病难、看病贵的问题。解决不了这个问题，医改就是失败的。

3 基药、药品零差价问题

据调查：医改实行零差价，剥夺了乡村医生在药品上的合理收入，没有药品收入补贴，仅靠低廉的诊疗费，造成了乡医生活困难、人心浮动、乡医队伍混乱。众多乡医因生活困苦所迫而改职他业、离开服务群众的卫生室外出打工，间接造成了百姓就近看病难的问题。

乡医药品统一采购，只能到当地卫生院采购。基药、零差价药品，致使卫生院没有利润，没有利润就没有了药品更新采购的积极性，卫生院不更新采购药品，村卫生室里就采购不到药品。卫生室里缺医少药的，巧妇难为无米之炊，乡医就没办法更好地服务百姓。

在市场经济社会的今天，政府严管村卫生室的进药渠道，宁可没有，不可外采；宁可没药品而让百姓病情加重，也不能违规采购让百姓病情康复。乡卫生院职工端着铁饭碗，干不干一样有饭吃。而乡医他们没药就没病号，没病号就没有饭吃。几年的医改，差不多毁了乡医。有技术不能实施，有能力无法展现。为何偶尔会发生私采药品的事情？都是被逼的。面对空荡荡的医院药库，乡村医生情何以堪？没有液体.没有儿童用药.严重缺乏的基药……这就是零差价，基药，统一采购的结果。

4 卫生室日常花费开支，无人管问题

村医到底是为谁服务？不太清白。为政府？为百姓？还是为自己？医改.药品零差价谁倡导的？又是谁受益？零差价.药品无利润，乡医低收入。政府动嘴下政策，百姓得到了实惠，中间卫生室的开支、花销呢？大到水费、电费、网络费、药监卫生培训费、冬天买炭取暖费、床单被罩清洗、替换费，小到处方、打印纸、各种登记本、甚至一支原子笔芯、等等……杂七杂八的，一年万多元的开支，谁来买单？医改这些年来政府不管，百姓不问，都是他们乡村医生自己垫付，乡医感到冤。这笔账或者政府支付，或者受服务的百姓买单，或者药品加利润，总不能就这么长期坑着乡医。乡村医生服务群众白流血，白流汗，还得自己向里倒贴。这就是把乡医这个群体、这个行业，向改行、解散、破产里逼。

5 对待乡医工资待遇及反映的问题不重视、推脱

乡医的工资来源是什么，标准是多少，怎么计算？卫生部办公厅2012.06.25日发布《关于落实2012年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》，要求加快推进乡村卫生服务一体化管理，规范开展基本公共卫生服务项目等，并就落实乡村医生补偿和养老政策提出具体措施。通知要求，为确保乡村医生，包括在村卫生室从业的执业医师和执业助理医师，多渠道补偿和养老政策的落实，一是要安排40%左右的基本公共卫生服务任务由村卫生室承担，并在绩效考核后，按标准将基本公共卫生服务经费及时足额拨付给乡村医生；二是全面推行新农合门诊统筹，门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右；三是对实施基本药物制度村卫生室的乡村医生，采取专项补助的方式给予定额补助，补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接；四是鼓励各地提高对服务年限长和在偏远、条件艰苦地区执业的乡村医生的补助水平。

根据通知，乡医工资是否可以这样计算：40%的基本公共服务任务经费+50%的门诊统筹基金+当地村干部的补助水平（实行基本药物制度的卫生室）+鼓励对服务年限长.条件艰苦地区执业村医的补助？

但是公共服务经费从来只有层层克扣.截留，没有正式、足额下发过（电视上多次曝光，全国各地一个样）。门诊统筹基金是什么？有多少？拨付多少给乡医？他们干了这些年，都不知道还有这笔钱，后两项等同于村干部补助，鼓励补助，从来没有见过、没有发放过。部委里下的文件，省里、市里、县里从来没办过，也不见部里追查，不见监督。地方政府不遵从部里文件，私自降低、克扣、削减乡医的待遇，部委都不吱声。卫生部委下发的文件，各省、市、县政府部门.卫生部门可以不听指令，部委好像虚有其表。

总之，当前社会上针对乡村医生不公平，不公正待遇的报道屡见不鲜。如何改善这些现状，让乡医不再有泪，让青年乡村医生不再后悔选择这个工作，是当前有关部门亟待解决和认真思考的问题。