超声造影在肝癌早期诊断及射频消融治疗中的应用价值

陈敏华， 吴 薇

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 超声科， 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室， 北京 100142)

超声造影在肝癌早期诊断及射频消融治疗中的应用价值

陈敏华， 吴 薇

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 超声科， 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室， 北京 100142)

肝细胞癌的早期发现及有效治疗对提高患者生存率至关重要。建立简便有效的早期诊断、普查方法及流程，并进行微创有效的治疗，是提高我国肝癌诊治水平的重要课题。介绍了超声造影在肝癌早期诊断及射频消融规范化治疗中的重要作用。叙述了超声造影对肝硬化背景下的小肝癌及其分化程度的判断，以及增生癌变及癌前病变的鉴别诊断。指出超声造影技术在射频规范化治疗以及治疗方案﹑策略制订方面的重要作用，阐明其可应用于射频治疗前、治疗中及治疗后。

肝肿瘤; 超声造影； 导管消融术； 早期诊断； 述评

我国肝癌的病因因素主要有肝炎病毒感染、食物中黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水污染等。在我国，90%肝癌患者有乙型肝炎肝硬化病史，就诊时中晚期患者占多数，死亡人数高达38万/年。肝细胞癌的早期发现及有效治疗对提高生存率至关重要，研究表明乙型肝炎-肝硬化-肝癌存在因果关系，肝硬化10年以上可视为肝癌高发人群；故对我国数百万肝硬化患者建立简便有效的早期诊断、普查方法及流程，是提高我国肝癌诊治水平的重要课题。肝癌的早期筛查指标主要包括血清AFP和肝脏超声检查，但良恶性定性诊断较困难。超声检查是目前常用的普查方法，可灵敏检出小结节病变，然而受到检查者水平、硬化肝回声不均等因素影响，肝硬化背景下早期肝癌检出率低，诊断正确率仅达54%[1]。2004年从欧洲引入我国的超声造影新技术，不仅大大提高了肝癌早期诊断率[2-3]，并且在射频消融治疗中发挥了重要作用[4-5]。

超声造影可获得肝内结节病灶的微血管灌注特征，能较好地显示结节内血供与邻近肝组织的差异，从而有助于肝硬化背景下小肝癌的早期诊断。手术切除、介入治疗和局部消融是治疗肝癌的有效手段。其中射频消融是局部微创治疗中最常用的方法，其有效性和安全性已被证实[6]。但我国肝癌需消融治疗者难度大，易复发。

北京大学肿瘤医院超声科自2002年首先开展超声造影，并应用于肝癌早期诊断及射频消融治疗中，十余年的研究积累了大量临床经验和科研成果，已主持制订中国超声造影指南、中国介入超声应用指南[7-8]；应邀参与世界医学生物学超声联合会国际超声造影指南及肿瘤消融指南制订[9-10]。

1 超声造影在肝癌早期诊断中的应用

肝癌的发生是一个逐步演变的过程：肝硬化再生结节→低度或高度异型增生结节→异型增生结节局灶癌变→小肝癌→进展期肝癌，在演变过程中伴随着结节血供和灌注的变化。肝内结节的血流变化特征是影像学上早期发现和判断病变性质以及评估预后的病理生理基础。

目前国内超声造影使用六氟化硫微泡即声诺维(SonoVue®)，经肘前静脉团注1.0～2.4 ml，应用低机械指数成像方法，可实时记录全部动态影像资料进行回放分析。

1.1 小肝癌的超声造影表现 1 cm以上的小肝癌，新生荷瘤血管开始增加，门静脉供血逐渐减少至消失，因此注射造影剂7～18 s动脉期呈高增强是其重要指标，9～45 s造影剂不同程度退出(门静脉期-实质期)是其典型表现，可灵敏提高小肝癌检出率[1,11]。

1.2 对小肝癌分化程度的判断 研究[2]证实造影剂后期退出不同时相对肝癌分化程度判断有参考意义。中低分化癌动脉期高增强，实质期快速退出，呈“快进快出”模式；高分化癌95%表现为动脉期高增强，5%门静脉期高增强，其中，约11%在延迟期缓慢退出，呈“快进慢出”，可能与高分化癌结节内仍存在网状内皮细胞以及门静脉供血相关；少数早期高分化透明细胞癌由于合并脂肪变性，常规超声多显示为高回声结节，且动脉血供少而灌注模式不典型，表现为门静脉期稍高增强，容易误诊和漏诊，但只要在实质期-延迟期有退出，仍高度怀疑不能排除恶性。

1.3 增生癌变及癌前病变的超声造影表现 肝内异型性结节可发生癌变，早期发现合并微灶增生癌变以及异型增生结节对肝癌早期诊断意义重大。增生癌变是异型区域内有癌成分，结节多由高分化癌组织和异型性肝细胞混合构成。两种不同的组织在同一结节，超声造影显示结节的一部分区域在动脉期或门静脉期呈高增强，实质期或延迟期退出呈低增强，同肝细胞癌表现，余区域在动脉期则与肝同步或延迟呈等增强或低增强，在延迟期与肝同步或提前退出呈等增强或低增强，造影模式不典型，易漏诊[12]。仔细观察超声造影图像，部分呈高增强有助于恶性区域确认，密切随访或指导穿刺活组织检查，可提高确诊率，其临床应用价值应予以重视[13]。再生结节多数内部无明显异常血供，超声造影表现与周围肝实质呈等增强。进一步研究发现异型增生结节在动脉期-门静脉期呈延迟或与肝同步等增强，实质期可显示轻度退出，提示结节内门静脉供血减少；少部分结节在动脉期-门静脉期呈轻度高增强，实质期轻度退出，提示结节内动脉供血增加，门静脉供血减少，与再生结节有差异。作者追踪7例发现异型增生结节有癌变的趋势，故提出对动脉期轻度增强以及实质期造影剂有退出的结节需密切随访。

应用超声造影新技术具有价格较低廉﹑操作方便﹑可反复应用等优势，可解决肝硬化背景下小结节良恶性鉴别诊断难题。由于超声仪器已普及城乡，易推广，可成为广大高危人群的随访普查手段。

2 超声造影在肝癌射频消融治疗中的应用

临床大量不宜手术切除的肝癌以及切除后复发癌患者需要选择肝动脉化疗栓塞术及局部消融治疗，其中以射频消融和微波消融为代表的治疗方法因创伤小﹑易操作等优点，受到临床及患者的关注。消融治疗的成功率受肿瘤大小、数目、位置及患者肝功能分期等因素影响，也与规范化治疗方案制订及治疗策略应用相关。作者在诊断的基础上对拟行射频消融治疗的患者开展超声造影检查，发现其在射频消融治疗前、治疗中、治疗后均可发挥重要作用。

2.1 在射频治疗前的应用 超声造影在判断肿瘤血供情况中的应用，为射频消融前综合治疗方法的选择、射频消融治疗方案的制订提供了依据。射频消融前充分了解肿瘤的确切数目、生长特征、分布、是否侵犯大血管等生物学行为有助于治疗方法的选择；一般认为射频消融不适宜治疗大肿瘤、邻近肠管、大血管及广泛分布的多发瘤灶。根据超声造影结果，帮助筛选射频消融适应证、确定治疗方案，提高治疗效果、减少复发率。

确立了超声造影下射频消融精准治疗并设定优化治疗模式，有效提高了肝癌适形灭活率[14]。(1)对治疗模式的选择。超声造影检查显示肿瘤血供丰富或有粗大血管供血的较大肿瘤，提示先行肝动脉化疗栓塞术 1～2次治疗；1～2周后行超声造影复查，了解疗效并配合射频消融联合治疗，以提高肿瘤的治疗效果[15]。对复发残留癌的再治疗，超声造影有助于确认复发残留区域并准确引导布阵消融。(2)对肿瘤大小范围的判断。以往主要参照CT及二维超声测量大小，常难以精确测定肿瘤浸润范围；多数报道认为扩大消融超越肿瘤0.5～1.0 cm的安全范围可减少肿瘤复发的危险性，但仍有不少复发残留。肝肿瘤浸润范围的确定是提高射频消融疗效的前提，北京大学肿瘤医院的相关研究[16]已证实，超声造影可界定肝癌浸润范围，为射频消融精准治疗提供了无创可靠的依据。(3)对适应证的选择作用。超声造影可灵敏显示其他影像检查难以显示的数毫米的微小病灶，尤其是散在多发的微小卫星灶，不宜行局部消融，故超声造影可有效筛选适应证。(4)制订消融治疗方案。超声造影可确认肿瘤形状及边界，有助于显示肿瘤与周围肠管及膈肌、胆囊的关系，以便采用相应的治疗方案及策略，减少并发症[5]。

2.2 在射频治疗中的作用 超声造影可准确识别荷瘤血管，对较粗血管设定首先消融荷瘤血管或加强对滋养血管进入肿瘤“入口”区域的消融治疗策略；结果证实多数肿瘤可获整体消融灭活，并减少了复发率[17]。

射频消融治疗中当发现肝前或腹腔内积血或积液增多时，超声造影还常用于出血部位的判断并指导出血部位的消融止血。

2.3 在射频治疗后的应用价值 超声造影可获得治疗区域的微循环信息，对较大的形态不规则肿瘤，消融后5 min的即刻超声造影检查，可判断肿瘤治疗后是否完全凝固坏死[17]，从而引导补充消融，提高灭活率。超声造影发现肝肿瘤消融后残留或复发的敏感性、特异性和准确性均较高，与增强CT诊断价值相似，已成为评价消融治疗肝肿瘤效果的有效方法。有研究[18]显示超声造影灵敏度高，增强CT特异度高，超声造影和增强CT联合评价消融疗效可提高诊断效率。

3 小结

超声造影提供的信息，有助于射频消融前筛选适应证，并为治疗方案的制订提供客观依据，从而有效提高射频消融治疗水平，并可在射频治疗后判断疗效。超声造影具有操作简单、安全、价格低廉等优点，在肝癌射频消融治疗中发挥了不可替代的作用。

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引证本文：CHEN MH, WU W. Value of contrast-enhanced ultrasound in early diagnosis of liver cancer and radiofrequency ablation treatment[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1211-1213. (in Chinese) 陈敏华， 吴薇. 超声造影在肝癌早期诊断及射频消融治疗中的应用价值[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(7): 1211-1213.

(本文编辑：刘晓红)

Value of contrast-enhanced ultrasound in early diagnosis of liver cancer and radiofrequency ablation treatment

CHENMinhua,WUWei.

(DepartmentofUltrasound,PekingUniversityCancerHospital&Institute,KeyLaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch(MinistryofEducation),Beijing100142,China)

Early identification and effective treatment of hepatocellular carcinoma plays an important role in improving survival rate. The establishment of simple and effective procedures for early diagnosis, census methods, and effective minimally invasive treatment is an important project in China to improve the diagnosis and treatment level of liver cancer. Contrast-enhanced ultrasound plays an important role in the early diagnosis of liver cancer and radiofrequency ablation treatment. This article describes how contrast-enhanced ultrasound helps with the identification of small hepatocellular carcinoma and degree of tumor differentiation in patients with liver cirrhosis, as well as the differential diagnosis of hyperplasia/canceration and precancerous lesion. It also introduces the important role of contrast-enhanced ultrasound in standard radiofrequency ablation and development of therapeutic regimens and strategies and clarifies that it can be used before, during, and after radiofrequency ablation treatment.

liver neoplasms; contrast enhanced ultrasound； catheter ablation； early diagnosis； editorial

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.002

2017-05-22；

2017-06-02。

陈敏华(1946-),女,教授，博士，主要从事肝肿瘤介入诊断与治疗。

R735.7

A

1001-5256(2017)07-1211-03