手术治疗桡骨头MasonⅡ～Ⅳ型骨折的疗效分析

徐金渭,全仁夫,章英良,孙观荣

·临床论著·

手术治疗桡骨头MasonⅡ～Ⅳ型骨折的疗效分析

徐金渭,全仁夫,章英良,孙观荣

目的 观察手术治疗MasonⅡ～Ⅳ型桡骨头骨折的临床疗效。方法 对58例MasonⅡ～Ⅳ型桡骨头骨折患者采用手术治疗,其中Herbert 螺钉固定9例,微型钢板固定42例,桡骨头假体置换7例。采用Broberg-Morrey评分标准评估肘关节功能。结果 患者均获得随访,时间2～42个月。21例Mason Ⅲ～Ⅳ型桡骨头骨折患者中肘关节僵硬5例，骨折不愈合2例,异位骨化3例;37例MasonⅡ型桡骨头骨折患者中肘关节僵硬2例,无骨折不愈合及异位骨化。末次随访按照肘部Broberg-Morrey评分标准进行评估:优34例,良12例,可3例,差9例,优良率79%。结论 对于MasonⅡ～Ⅳ型桡骨头骨折患者建议行切开复位内固定;对于桡骨头粉碎骨折并伴有肘关节不稳患者一期桡骨头置换术也可取得较好的早期效果;但是中远期疗效需要进一步观察。

桡骨头骨折;MasonⅡ～Ⅳ型;桡骨头假体置换术;骨折固定术,内

桡骨头骨折后,肱桡关节的稳定性和运动力学明显改变,因此修复桡骨头有助于重建肘关节及前臂的稳定性。Mason-Johnson分型系统是桡骨头骨折最常用的骨折分型系统,对于无移位的MasonⅠ型桡骨头骨折,非手术治疗可取得较好的效果;对于Mason Ⅲ～Ⅳ型桡骨头骨折保守治疗并不可靠,建议手术治疗;而对于MasonⅡ型桡骨头骨折的手术适应证目前仍有争议。2012年10月～2016年5月,我科手术治疗58例MasonⅡ～Ⅳ型新鲜桡骨头骨折患者,笔者分析手术治疗Mason Ⅲ～Ⅳ型桡骨头骨折以及伴有前臂旋转受限的Mason Ⅱ型桡骨头骨折的临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组58例,男32例,女26例,年龄19～55岁。均为桡骨头闭合新鲜骨折,其中MasonⅡ型37例、Ⅲ型18例、Ⅳ型3例。合并伤:尺骨冠状突骨折3例,侧副韧带损伤8例,肱骨髁撕脱性骨折3例,桡骨远端骨折2例。患者临床表现均为肘关节疼痛﹑屈伸及前臂旋转受限,但无合并血管神经损伤。所有患者术前常规摄肘关节﹑尺桡骨及腕关节正﹑侧位X线片,并行肘关节CT检查。受伤至手术时间2～10 d。患者均行内固定术,其中Herbert 螺钉固定9例,T形微型钢板固定42例,桡骨头假体置换7例。

1.2 手术方法 臂丛麻醉或全身麻醉。患者仰卧位。常规消毒铺巾,上气囊止血带压力至40 kPa。前臂旋前,取左肘关节后外侧Kocher入路,切口长5～8 cm,切开皮肤、皮下组织、筋膜,于肘肌与尺侧腕伸肌之间分离。切开肘关节囊,显露肱骨小头,桡骨头及环状韧带(对于骨折线偏前的患者我们使用Kaplan入路:指总伸肌和桡侧腕短伸肌之间直接劈开伸肌总腱),清除积血及关节腔碎骨片,直视下撬拨复位,用2枚克氏针临时固定。42例于桡骨头外侧表面110°安全范围内植入T形微型钢板及螺钉。9例骨量较好者于较大的骨折块复位后,在关节面下方植入导针,测深后植入1～2枚Herbert螺钉固定；合并外侧副韧带复合体撕裂时,分离外侧副韧带肱骨外上髁起始部,使用1～2枚2.5 mm缝合铆钉修复其连续性。7例术中无法恢复桡骨头解剖结构,予以桡骨头置换术：于桡骨头-颈交界处使用微型摆锯切除桡骨头,桡骨近端髓腔扩髓,假体试模后植入人工桡骨头,将假体的近端关节面与尺骨半月切迹对齐,插入髓腔后,检查肘关节稳定性,修补环状韧带﹑关节囊及外侧韧带复合体。

1.3 术后处理 常规抗感染、止痛处理。MasonⅡ型桡骨头骨折患者行颈腕吊带制动2～3周,疼痛缓解后即进行肘关节屈伸练习,屈肘90°行前臂旋前旋后练习预防肘关节僵硬。Mason Ⅲ～Ⅳ型桡骨头骨折患者屈肘位支具外固定3～4周,3周后行轻柔的肘关节屈伸练习及屈肘90°时前臂的旋前旋后练习;6周后逐渐增加肘关节负重。外侧副韧带缝合铆钉修复术后6周内限制肩关节外展预防内翻应力。

1.4 评价指标 术后定期随访，记录患者肘关节屈伸及前臂旋转活动范围;同时摄肘关节X线片复查,评估患肢活动度、骨折愈合、内固定松动、假体松动及异位骨化等情况;采用Broberg-Morrey评分标准评价肘关节功能。

2 结果

患者术后切口均一期愈合。无切口感染,无医源性骨间后神经﹑尺神经﹑桡神经及血管损伤等并发症发生。患者均获得随访,时间2～42个月。21例Mason Ⅲ～Ⅳ型桡骨头骨折患者中肘关节僵硬5例,骨折不愈合2例,异位骨化3例;37例MasonⅡ型桡骨头骨折患者中肘关节僵硬2例,无骨折不愈合及异位骨化。末次随访时患者肘关节屈曲90°～135°,伸直0°～31°,旋前16°～61°,旋后21°～69°。末次随访时58例按照肘部Broberg-Morrey评分标准进行评估:优34例,良12例,可3例,差9例,优良率79%;21例Mason Ⅲ～Ⅳ型患者中优7例,良5例,可3例,差6例,优良率57%(12/21);37例MasonⅡ型患者中优20例,良13例,可2例,差2例,优良率89%(33/37)。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 桡骨头骨折合并伤 文献报道[1]Mason Ⅲ～Ⅳ型骨折常伴有其他损伤,如肘关节后脱位、内外侧副韧带损伤、肱骨小头骨折、尺骨冠状突骨折、后方Monteggia骨折(经尺鹰嘴骨折后脱位)、Essex-Lopresti损伤(前臂骨间膜撕裂,下尺桡关节脱位)﹑桡骨远端骨折及肱骨近端骨折等。本组中我们也发现28%(16/58)的桡骨头骨折同时合并其他损伤,且多发生于Mason Ⅲ～Ⅳ型中。因此在术前查体及辅助检查中应仔细评估患肢,应常规行同侧腕关节X线及肘关节CT检查,必要时行肘关节MRI检查,避免漏诊及误诊。

3.2 不同分型的桡骨头骨折临床疗效及手术入路 桡骨头MasonⅡ型骨折一般不伴有其他损伤,如移位> 2 mm明显阻挡肘关节旋转时,切开复位内固定术(微型钢板或Herbert螺钉)常能取得较好的临床疗效[2-4]。我们发现，随着Mason分型的提高，患者的功能及满意度明显下降,本组21例Mason Ⅲ～Ⅳ型患者术后有5例肘关节僵硬、2例骨折不愈合、3例异位骨化。尽管我们在治疗部分复杂的Mason Ⅲ～Ⅳ型骨折与MasonⅡ型一样应用微型钢板或Herbert螺钉内固定,手术方式并没有明显的不同,但其手术优良率却有明显差异(57%vs89%)。桡骨头骨折越粉碎﹑移位越大﹑伴发其他损伤越多,其并发症就越多且临床疗效越差。所以,严格选择手术适应证、慎重选用内固定方式对于提高临床疗效﹑降低手术风险至关重要。对于外侧副韧带复合体完整的患者,建议使用改良的Kocher入路(向前牵开尺侧腕伸肌)和Kaplan入路暴露桡骨头,保护外侧副韧带复合体,同时能更好地显露桡骨头前方,但术中损伤骨间后神经的风险加大。本组中我们控制切口远端部分距肱桡关节在25 mm内,防止神经损伤。对于外侧副韧带复合体撕裂的的患者(大部分Mason Ⅲ～Ⅳ型桡骨头骨折),Kocher入路可能更利于韧带的修复。我们早期在拆除微型钢板内固定时经常碰到螺钉滑丝,因此在后期的切复内固定术中塑形钢板,以便贴近桡骨头颈解剖形态;植入钢板近端螺钉时,尽量置于关节面下方,螺钉长度适当短于测深,避免穿透对侧皮质,同时在随访中一旦确认骨折愈合即可拆除内固定。

图1 患者,男,36岁,左桡骨头MasonⅡ型骨折 A.术前CT,显示桡骨头骨折,关节面塌陷;B.切开复位内固定术后1个月X线片,显示骨折对位、对线良好,内固定位置满意; C.术后10个月X线片,显示骨折愈合,未见内固定松动、断裂,未见创伤性关节炎 图2 患者,男,42岁,左桡骨头Mason Ⅳ型骨折、尺骨冠状突骨折伴肘关节脱位 A.术前CT三维重建,显示桡骨头粉碎骨折、尺骨冠状突骨折伴肘关节后脱位;B.桡骨头置换术后1个月X线片,显示骨折对位、对线良好,桡骨头假体在位; C.术后12个月X线片,显示骨折愈合,未见内固定松动及异位骨化,未见桡骨头假体松动

3.3 桡骨头假体置换的适应证及注意事项 外翻和轴向不稳是桡骨头切除术后最常见的并发症,切除桡骨头,即使韧带结构完整,也会改变肘关节的运动学。因此对于Mason Ⅳ型桡骨头骨折伴有其他骨折及韧带损伤的患者,禁忌切除桡骨头,建议行桡骨头假体置换。但是对于年龄较大﹑功能要求低的患者,桡骨头切除术也可作为一种补救措施[5]。桡骨头骨折术后发生骨折不愈合,对于年轻患者二期桡骨头假体置换术可能是一种较好的选择,本组2例骨折不愈合均予以桡骨头假体置换,随访中未见假体松动、关节僵硬等并发症。桡骨头骨折假体置换的关键在于确定假体的直径和高度。直径过大可能会导致过度填充影响稳定性,以及关节炎、磨损及疼痛等并发症,术中切除桡骨头后可将取出的骨片及骨块重新拼接,测量桡骨头直径,建议根据较小的桡骨头尺寸确定假体的直径。研究发现[6-7]桡骨头的高度平均位于尺骨冠状突的近端1～2 mm,因此建议术中使用透视方法(双侧肘关节正位片)将桡骨头假体放置于尺骨冠状突外侧缘水平,避免过度填充。插入假体试模后检查肘关节的运动情况必不可少,分别在屈肘和伸肘时评估肱桡关节间隙,屈肘间隙明显小于伸肘间隙提示桡骨头过大,最终会导致肘关节屈曲功能障碍。另外,术中修复肘关节外侧副韧带复合体至关重要,研究发现[7-8]单纯的桡骨头假体置换不行韧带修复不足以恢复肘关节的稳定。本组患者使用的桡骨头假体均属于松配型假体,松配型假体可以取得良好的中短期疗效,与压配型假体相比具有较低的假体松动率和假体去除率[7-8]。但值得注意的是,目前的临床研究均为中短期报道,其长期的临床疗效仍需进一步观察。

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(接收日期:2016-12-17)

Effect analysis of surgical treatment for Mason type Ⅱ～Ⅳ radial head fractures

XUJin-wei,QUANRen-fu,ZHANGYing-liang,SUNGuan-rong

(DeptofOrthopaedics,TCMHospitalofXiaoshanDistrictofHangzhou,Hangzhou,Zhejiang311201,China)

Objective To analyse clinical efficacy of surgical treatment for Mason type Ⅱ～Ⅳ radial head fractures. Methods The 58 patients with radial head fractures underwent open reduction and internal fixation, 9 cases of radial head fractures were treated with Herbert screws, 42 cases of fractures were treated with T-type minor plate, 7 cases were treated with radial head prosthesis replacement. The elbow functional results were assessed by Broberg-Morrey criteria. Results All patients were followed up for 2～42 months. In 21 cases of Mason type Ⅲ～Ⅳ fractures, elbow heterotopic ossification occurred in 3 cases and elbow stiffness occurred in 5 cases, 2 cases of nonunion. In 37 cases of Mason type Ⅱ fractures, elbow stiffness occurred in 2 cases, but no elbow heterotopic ossification and nonunion occurred. According to Broberg-Morrey elbow functional evaluation criteria, the results were excellent in 34 cases, good in 12 cases, fair in 3 and poor in 9, with the excellent and good rate of 79%. Conclusions In treatment of Mason typeⅡ～Ⅳ fractures, open reduction and internal fixation can be performed. Radial head prosthesis replacement is better in treatment of radial head comminuted fracture and elbow instability, but medium and long-term clinical curative effect remains to be observed.

radial head fracture;Mason type Ⅱ～Ⅳ;radial head prosthesis replacement;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.034

杭州市萧山区中医院骨科,浙江 杭州 311201

徐金渭,男,副主任医师,主要从事脊柱、创伤研究,E-mail:dabing213@126.com; 全仁夫,男,博士,教授,主任医师,博士生导师,通讯作者,主要从事脊柱、骨肿瘤、创伤研究,E-mail:quanrenfu@263.net

R 683.41;R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0076-04