输血依赖性铁过载的护理观察

张秀芳

输血依赖性铁过载的护理观察

张秀芳

铁过载 输血依赖性 护理

骨髓增生异常综合征（MDS）和慢性再生障碍性贫血（CAA）是血液科常见的主要依靠长期输血改善患者症状、延长生存期的病种，但长期输血易导致患者体内铁超过正常范围，产生铁过载，引起患者肝脏、心脏等功能衰竭、内分泌功能紊乱及严重骨髓衰竭等[1]。去铁治疗利用铁螯合剂与体内NTBI结合，形成无毒鳌合物随粪便或尿液排出体外，去铁治疗可降低铁负荷，减轻铁过载，改善患者预后[2]。临床去去铁治疗的重要性越来越得到关注，但目前去铁胺去铁治疗输血依赖性铁过载过程的护理报道较少，与护理重视程度不足及患者治疗病例较少有一定关系。本科于2014年1月～2015年12月收治住院20例长期慢性输血导致铁过载患者，其中MDS 12例，CAA 8例，坚持应用甲磺酸去铁胺系统去铁治疗，基于协同理念给予全程护理，使患者均按照疗程完成治疗，效果良好，现将护理经验报告如下。

对象与方法

1 对象 于2014年1月～2015年12月收治住院20例长期慢性输血导致铁过载的患者，其中MDS 12例，CAA 8例。其中男性13例，女性7例；年龄25～70岁；MDS 12例，CAA 8例。20例患者进行了长期随访治疗，均坚持去铁治疗2个月，患者在治疗原发病的同时给予甲磺酸去铁胺去铁治疗。根据患者病情必要时给予红细胞、血小板等输注及对症治疗。纳入标准：患者达到去铁治疗的标准，去铁胺按疗程使用2个月，无长时间间隔；均为初次去铁治疗。排除标准：使用去铁胺治疗未按疗程，中间间断者；使用时间不足2个月者。

2 诊断和治疗 血清铁蛋白＞500 ng/ml，结合患者输注红细胞量，根据炎症标志物纤维蛋白原和C反应蛋白及肝功能检查排除炎症和肝脏疾病即诊断铁过载。以血清铁蛋白＞1 000 ng/ml为去铁治疗的标准[3]。本组20例患者，遵医嘱给予甲磺酸去铁胺（得斯芬，DFO，北京诺华制药产）25～60 mg·kg-1·d-1持续微量泵泵入或直接静脉点滴8 h /d，依患者铁蛋白及体重调节，每周连续使用5 d，2周为1个疗程，共使用4个疗程。

3 护理干预方法

3.1 有效心理护理，寻求患者配合。去铁治疗前责任护士与患者及家属做好沟通，向其介绍药物名称和作用、可能的不良反应、注射时间较长等事项。使用微量泵的患者向其介绍微量泵报警、预警、调节、更换等注意事项，消除患者疑虑，缓解其紧张心理，使其能主动配合治疗，保证治疗顺利进行。由于去铁治疗输注时间较长，患者和家属依从性差[4]，易产生焦急心理，甚至自行调节滴速，责任护士必须与其深入交谈，反复交代系统治疗的重要性以及输注过快易产生心动过速、胃肠道症状等不适，避免患者或家属干扰治疗行为。情况允许时患者可适当在病房内外活动，防止患者卧床时间较长产生厌烦感，或播放音乐、视频，通过护患沟通交流等转移其注意力。

3.2 正确选择穿刺部位与方法，同时保证正确输注。去铁胺可以加入生理盐水或葡萄糖稀释后用微量注射泵每日皮下注射或直接加入液体中静滴，微量泵控制速度较准确但费用较高，输注时责任护士要充分尊重患者和家属的意愿，并与主管医师及时沟通选择合适的注射方式。同时要选择条件好的穿刺血管或深静脉置管或皮下注射部位，血管要选择粗、直、弹性好并避开关节、伤口等部位，皮下注射时每次更换注射部位，避免局部产生硬结，有利于药物的吸收。注射时应提起皮肤，45º进针，回抽无回血固定针头，妥善固定在注射部位附近[5]。

3.3 用药中加强患者巡视，时刻关注病情变化，尤其是尿液。输注时严格无菌操作和查对，妥善固定各条输液管及泵管，避免滑脱，双人计算滴速并调节，输注过程中护士应加强巡视患者，查看穿刺部位皮肤情况，询问患者感受，密切观察输液滴速、微量泵的工作状态及电量等，做好记录和交接班，发现异常及时报告医生并配合处理。巡视过程中再次叮嘱患者不可自行调节滴速或微量泵速度，发生滴速不畅、漏液或微量泵报警等，及时寻求护士帮助。去铁治疗中患者会排出铁锈色尿液，部分患者或家属易产生疑虑、担心，责任护士应提前告知患者或家属，这是体内过多铁排出体外的表现，不必过多担心，一旦发现应鼓励患者适当饮水与活动，保证充足尿量，加速铁的排出[6]，避免尿液浓度过高对膀胱和肾脏的刺激。

3.4 做好健康宣教，预防过敏、发热等不良反应。高浓度皮下注射去铁胺可导致局部红斑、瘙痒、疼痛，静脉注射过速可造成眩晕、低血压等过敏反应，剂量过高可导致听力丧失、肝肾功能损害、视力障碍等[7]。本组患者在治疗期间，责任护士全程指导患者饮食，鼓励患者清淡、低铁、营养饮食，避免油腻和含铁量高的食物，防止胃肠道反应和加重铁负担，嘱其适量多饮水，帮助体内铁的排出，保护肝肾功能；嘱患者适量活动，避免剧烈运动，防止出现低血压、眩晕等不适；密切观察患者听力、视力等变化，发现听力下降或视力模糊等不适时及时通知医生。

3.5 基于协同护理模式，加强医护、护护合作，充分利用患者社会支持系统

3.5.1 基于协同的理念，首先加强医护、护护间的协同，注入医护一体化的理念，使整个医疗团队始终为一个整体，围绕患者治疗乃至延续护理的全过程。开展医护一体化模式，通过责任护士跟同主管医生查房，时刻了解患者的病情动态，同时将给予患者的护理、治疗及检查结果等及时反馈，再与医生讨论目前治疗及护理的有效性，分析患者的心理现状及护理需求，并一同制定下一步的治疗、护理计划。加强护护协助则保证了护理工作的持续性和同质性，护士在休息时服务不中断，使患者始终得到连续的、专业的、无缝隙护理。

3.5.2 始终以患者为中心，应用协同护理的理念，引导、协助并鼓励患者自我护理和自我管理，增加家属的支持力度，使患者主动参与护理，护士则充分发挥教育者与支持者的作用，使患者对自身疾病和治疗充分了解，最大化的发挥患者自身作用，减低患者的依赖性，避免产生无用感、挫折感，增强自我能力的认识和战胜疾病的信心。同时责任护士应了解每位患者的社会网，了解患者遇到困难时谁能给予最大的支持，同时也应了解支持者的社会支持系统，做到最大限度地利用社会支持[8]。责任护士向患者家属和探访朋友介绍患者目前去铁治疗的重要性，取得他们的支持，鼓励他们多关心、安慰患者，为患者提供心理支持，减轻患者心理负担，采用叙事的方法鼓励患者表达自己的情感和观点，使其认清自己的能力，走向积极、自信的自己；同时鼓励疗效较好的患者现身说法，加强患患交流，帮助其他患者树立战胜疾病的信心。本组20例患者均表示从被动护理转为主动参与护理及达到自我护理，使他们不再处于疾病的困扰中，感受到自己的价值，依赖感也逐渐减轻；遇到问题时则由原来的等待解决甚至由抱怨转变为主动寻求帮助和知识诉求，提高了认知，到达自我护理。

3.6 做好延续护理及随访，减少并发症发生。患者出院前责任护士需对患者和家属进行详细的出院指导，包括出院手续、带药、活动、饮食指导、复查、随访等事项。本组20例患者均进行了电话随访，不仅对患者的服药、饮食、治疗等进行全面了解，还包括对患者心理诉求、情绪变动、内心冲突等进行叙事，给予患者生理和心理的全面指导，保证护理的延续性。同时定期短信提醒患者门诊复诊或当地检察，检测各项化验指标变化。

结 果

本组8例患者均表现出初次输注时焦急、不耐烦心理，其中2例强烈要求中断疗程或尽快输注完毕，经医护配合给予劝导、安慰，并请病友结合自身治疗疗效现身说法，最终均逐渐积极配合，顺利按预计时间完成输注。本组患者无一发生渗漏或皮下坏死情况，仅1例出现穿刺处红斑，经对症处理好转。患者治疗后随访3个月期间，肝肾功能、听力、视力等均无明显损害。患者复查血清铁蛋白水平较治疗前均有所下降；3例治疗前肝肾功能受损的患者治疗后明显好转；1例治疗前继发性血糖升高患者治疗后胰岛素用量减少；10例患者输血间隔时间较前延长，心理状态均基本稳定。

讨 论

去铁胺治疗输血依赖性血液病导致铁过载是有效的治疗方法，其优点是不良反应少、安全性高、疗效好，但输注时间长，其顺利实施的关键在于精心系统的护理。铁过载引起各种脏器功能受累、结构异常，甚至不可逆转，去铁治疗在一定程度上能够改善铁过载引起的组织损伤和器官功能障碍[9]，在充分心理护理的基础上，严格遵医嘱给药，正确输注；并做到密切巡视观察，预防不良反应，细致的出院指导患者定期复查、随访是保证去铁胺治疗效果、保护患者脏器功能和提高其生活质量的保障。正确选择穿刺部位与方法对治疗非常关键，同时达到节约药液、保护皮肤的作用，为治疗顺利进行打下基础。护理工作的顺利开展需要护士培养密切的观察能力，在患者的整个治疗过程及时发现问题，尤其是患者的输液安全、心理变化、生命体征等，同时需做好随访工作，对患者开展叙事教育，做到出院护理不中断，使治疗、护理延伸化。

由于我国对于输血性铁过载治疗尚未有足够经验，多借鉴国外经验[1]，对于铁过载的发生和危害性尚未重视，继续深入了解其危害性、预防副作用是临床输血医学研究的重点[10]。目前去铁胺治疗铁过载护理经验分享相对缺乏，尤其是输血过程的风险识别[11]，提前预防铁过载的护理有待于进一步研究，为输血依赖性铁过载的治疗积累更多护理经验。

1 陆时运，周仲昊，王晨等.去铁胺治疗长期输血所致铁过载的疗效观察[J].中国医学创新，2010，35（7）：43-44.

2 Berdoukas V，Farmaki K，Wood JC，et al.Iron chelation in thalassemia：time to reconsider our comfort zones[J].Expert RevHematol，2011，4（1）：17-26.

3 Suzuki T，Tomonaga M，Miyazak Y，et al.Japanese epidemiological survey with consensus statement on Japanese guidelines for treatment of iron overload in bone marrow failure syndromes [J].Int J Hematol，2008，88：30-35.

4 GabuttiV，Piga A.Results of long term iron-chelating therapy[J].Acta Hacmatol，1996，95（1）：26-36.

5 郑素华，余兰芳，顾琰.携带式微量注射泵治疗铁过载的护理体会[J].实用临床医药杂志，2013，17（2）：22-24.

6 周玉芹，陈霞.去铁胺治疗重型β-地中海贫血病人的护理[J].护理研究，2010，24 （20）：1850-1851.

7 周亚丽，张新华.慢性铁过载的检测与除铁治疗[J].华南国防医学杂志，2008，22（6）：64-66.

8 付岚，李俊英，李虹等.社会支持与癌症患者生活质量的相关性研究及护理对策[J].中华护理杂志，2004，39（1）：9-11.

9 黄蕾，付蓉，邵宗鸿.铁过载组织损伤特点及机制研究进展[J].中华血液学杂志，2012，33（10）：884-887.

10 陈洁，胡兴斌，穆士杰.输注储存红细胞及铁代谢的影响[J].临床输血与检验，2015，17（3）：284-286.

11 樊凤艳，汪德清.输血风险认识过程变迁–谈第三类输血风险[J].临床输血与检验，2016，18（1）：1-4.

R457.1 R473.5

B

1671-2587（2017）01-0088-03

201-07-27）

（本文编辑：姚萍）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.026

255000 山东省淄博市中心医院

张秀芳（1965–），女，山东淄博人，副主任护师，学士，主要从事护理管理研究，（Tel）18678185565（E-mail）1767942273@qq.com。