以学生为主体、教师为引领的肿瘤学课堂教学模式的探索

朱 虹，余水秀，林开粟，丁菱芷，陈东芹⋆

（苏州大学附属第一医院肿瘤科，江苏 苏州 215006）

肿瘤学是医学教育的临床二级学科之一，尽管这一学科建立较晚，但近年来由于恶性肿瘤的发病率升高，对肿瘤专科医生的需求增大，这一学科越来越被医学生重视，对专科培养的要求也日益增高。相对于内科学、外科学、妇产科学、儿科学、医学心理学、神经精神病学、眼科学、耳鼻喉科学、皮肤性病学等经典的学科来说，肿瘤学的课堂教学体系尚不成熟。尤其是肿瘤学本身是一个建立在循证医学基础上的多学科的集合，它是基础研究与临床实践的交汇，是几乎涉及内外妇儿、神经、眼耳鼻喉皮肤等所有临床医学学科的综合，是传统经验与现代科技发展碰撞的结晶。因此如何顺应时代的发展，组织好肿瘤学的课堂教学，让学生在进入肿瘤科临床实习之前对肿瘤学有一个基本全面的概况认识，是从事肿瘤学课堂教学老师的基本任务。在十余年的肿瘤学课堂教学过程中，经过教学实践、与学生的交流互动，以及对课堂教学效果反馈的评估，开展“以学生为主体、教师为引领的课堂教学模式”被认为是一种有效、可行的、值得应用和推广的方法。具体模式阐述如下。

1 以学生为主体，教师帮助学生融汇前期基础课程与后期的临床疾病

肿瘤学的授课对象是大学三、四年级的本科生或肿瘤专业的硕博士生。在这个阶段，学生已经完成了对生理学、组织胚胎学、病理学、生物化学、分子生物学的基础学科的学习，他们对相关的知识点已有了一定程度的认识和记忆。因此在肿瘤学的教学中，教师可在本章节课前，或上一节课末，将下一节课中涉及到的基础学科的知识点罗列出来，引导学生在课前复习温故相关的基础知识，以将课堂时间更多的用于帮助学生联系前期的基础知识与后期的临床疾病的诊疗，既避免了学生对“炒剩饭”的厌烦情绪，也大大提高了课堂效率。例如，在“癌基因与癌”这一章节，在课前可要求引导学生复习癌与抑癌基因的基本概念，提出诸如P53、RB、c-erbB这些重要基因的结构和功能的几个前期问题让学生课前复习，在课堂上教师对每一个问题请一到两位同学进行阐述，其余同学补充，引导学生归纳总结，然后教师点出重点，顺势结合这些基因的结构和功能讲述这些基因的致癌机理，以及拓展这些基因在其相关的肝癌、视网膜母细胞瘤、乳腺癌等上的诊断及治疗价值。将基础与临床应用相互渗透，不仅可强化枯燥的前期知识，帮助学生理解疾病的发病机制和治疗靶点，更能让学生看到理论知识的实际应用，激发学生的学习动力。又如，原癌基因人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）基因，作为一种重要的癌基因，其定位、编码产物的生物学功能及致癌机理在前期已被要求熟练掌握，因此在肿瘤学课堂上教师仅需一带而过，而将讲授重点放在因该基因的差异表达和特定功能而延伸出来的它在乳腺癌临床诊治上的应用。应使学生掌握乳腺癌组织HER-2的表达状态（阴性／阳性）既是乳腺癌分子分型的主要依据，也是治疗的重要靶标[1]，针对该基因过度表达的药物---赫赛汀（Herceptin）已被临床常规应用。此外，HER-2还与乳腺癌个体的肿瘤负荷、淋巴结状况关联，并对化疗或内分泌治疗疗效产生一定影响，是重要的乳腺癌独立预后判断指标[2]。HER2阳性（过表达或扩增）的乳腺癌个体的生物学行为和临床特点特殊，对HER-2阳性病人的治疗模式也与其他类型的乳腺癌有很大的区别。如此能将学生学到的前期基础知识与后期临床应用融会贯通、交相辉映。

2 以学生为主体，教师将MDT理念引入肿瘤学课堂教学

多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）是目前肿瘤专科运行的基本模式[3]，其组成常包括肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、营养科、心理科及肿瘤实验室等。在教授乳腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、黑色素瘤、骨肉瘤这些具体疾病的课时，教师可提前安排学生分成不同的小组，进行“角色扮演”。根据班级人数，将数个学生分为一个小组，学生自行选择为肿瘤外科组肿瘤内科组、放疗科组、病理科组、影像科组、营养科组及实验研究组，在课前分别准备相关的学科知识，在课堂上教师提出典型病案，学生分别阐述是否需要自己学科的治疗及依据，教师予以点评，归纳总结。甚至为激发学生的好胜心理，可评出最佳学组，予以表扬鼓励。例如，针对乳腺癌病例，教师可引导病理组学生准备乳腺癌的病理分型、分期及分子分型，各型别的特点；外科组学生准备乳腺癌手术的适应症、根治性手术与姑息手术的区别、淋巴结清扫的范围、前哨淋巴结活检的意义；内科组准备术后辅助化疗的指征、内分泌治疗的指征、有哪些化疗药物可选择、内分泌治疗药物的分类；放疗组学生准备乳腺癌术后辅助放疗的指征、放疗靶区的界定；影像组学生准备典型乳腺癌X线片、钼靶片、磁共振片的特征，良恶性的鉴别，B超的BI-RADS分级系统；营养组学生准备乳腺癌晚期病人重度营养不良时所需热量的计算及营养物质的补充原则；实验研究组学生准备最新的临床研究报告、现阶段的新药开发等。在这个过程中，学生的主观能动性和团队的集体合作精神也得到了锻炼和培养。由于现代互联网的便利，学生可以比较容易地获取相关资料，在课堂上教师的重点在于帮助学生加强对相关概念的理解，应用实际病例，让学生学习如何将这些指导原则应用于疾病诊疗。通过这种现场模拟似的学习，可使学生对某一具体肿瘤的临床诊疗有一全面而清晰的认识，为后期进入临床实习打下坚实的基础。

3 以学生为主体，教师将肿瘤规范诊疗指南引入课堂教学

美国的NCCN指南、欧洲的ESMO指南以及中国的CSCO指南是目前中国临床肿瘤医生用于临床诊疗的三大主要准则和规范，可谓为肿瘤界的“红宝书”。NCCN指南是由美国国立综合癌症网络牵头制定的极具全球影响力的规范化治疗指南[4]，ESMO指南由欧洲肿瘤内科学会颁布，CSCO指南则由中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会发布。熟悉并深刻理解这三大指南对各类肿瘤制定的诊疗原则和策略，实时追踪指南的更新是每一个从事肿瘤疾患诊治医生的必修课。然而对于刚入职的年轻医生而言，要读懂这三大指南，尤其是NCCN指南并非易事。对于医学本科学生，尽管将来并不一定会成为肿瘤专科医师或从事肿瘤相关专业，课堂上也不需要每一个本科生掌握各种肿瘤指南的具体内容，但是“授人以渔”，让学生掌握正确学习方法，了解肿瘤如何规范化诊疗的途径，尽早让学生了解如何阅读看懂指南，如何在今后的工作中将指南作为临床工作的工具，却是非常必要的，应该成为肿瘤学本科课堂教学的内容之一。但对肿瘤学研究生授课时，可引导学生熟读各类肿瘤指南的具体内容，引导帮助学生解读指南、剖析历年指南的改变和进展。由于针对每种肿瘤都有一部独立的指南，而且每部指南内容全面，包罗肿瘤的影像诊断、病理诊断、分子诊断、手术及微创治疗、放疗、化疗、靶向治疗、最佳支持治疗等方方面面，所以在课堂上教师不可能系统讲授，这部分的教学也应该以学生自学为主体，教师可以与学生分享相关的指南链接，引导学生理清指南的框架，通过举例教授学生如何理解与记忆即达到授课目的。

4 以学生为主体，教师将最新的科学研究进展融入课堂教学

除少数肿瘤外，恶性肿瘤均难以彻底治愈，而且现有的治疗手段缺陷明显，如化疗具有低效高毒的特点、手术治疗也有有创伤大、病人术后恢复慢、可能出现手术并发症等问题，因此为攻克肿瘤，肿瘤学的基础研究也随之日新月异，世界各国科学家正夜以继日地钻研肿瘤的分子生物学行为，力图找到攻克肿瘤的“分子开关”，并迅速转化到临床应用。典型的例证如对PD-1及其配体（PD-L1）的研究仅始于1992年Ishida等[5]最先从凋亡的小鼠T细胞杂交瘤中克隆到了小鼠的PD-1基因，而后却进展迅速。不同种族的科学家很快对PD-1在不同肿瘤中的关键作用达成共识，认识到在肿瘤局部微环境中，PD-1/PDL1信号通路激活可使肿瘤特异性T细胞免疫效应降低，从而介导肿瘤免疫逃逸，促进肿瘤生长。从2012年起，仅在距PD-1的初始基础研究短短20年后，即有利用靶向PD-1的单抗治疗肿瘤的临床报道[6]，针对这一信号通路的单克隆抗体类药物的研发从此成为过去十余年间抗肿瘤治疗领域的热点。目前PD-1及PD-L1抗体药物已广泛应于非小细胞肺癌、黑色素瘤、肾癌、淋巴瘤等多种肿瘤，而且其疗效显著、不良反应轻[7-8]。因此，倘若教师在课堂上能透过这类典型的基础到临床的案例，从分子靶标的起源到研发的过程、从生物学功能到实际应用，层层剖析，势必能激发学生的科研兴趣、了解研发过程，引导学生课后利用现代网络咨询发达，各高校图书馆资源丰富、数据库免费的优势，自主探索肿瘤研究前沿而奠定基础。这种教学内容和方式也能摆脱传统的教学模式、与时俱进，于细微处贯彻落实培养高层次的复合型医学人才。

随着时代的发展，照本宣科式的教学模式必将不能满足学生旺盛的求知欲，网络带来的强大信息流将突破既往学生依赖于教师口口相授的学习模式，因此以学生为主体、教师为引领的多元化的教学模式势必应运而生，值得我们肿瘤学教师不断探索完善，适应时代发展，培养专业理论扎实的合格医学人才，提高我国对恶性肿瘤这一顽症的诊治水平。

[1] Kümler I, Tuxen M K, Nielsen D L. A systematic review of dual targeting in HER2-positive breast cancer. Cancer Treat Rev,2014,40:259-270.

[2] Polyak K. Heterogeneity in breast cancer. J Clin Invest,2011,121:3786-3788.

[3] Munro A, Brown M, NiblockP, et al. Do Multidisciplinary Team (MDT) processes influence survival in patients with colorectal cancer? A population-based experience. BMC Cancer, 2015, 15:686.

[4] Carlson R W, Larsen J K, Mcclure J, et al. International adaptations of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw,2014,12:643-648.

[5] Ishida Y, Agata Y, Shibahara K, et al. Induced expression of PD-1, a novel member of the immunoglobulin gene superfamily,upon programmed cell death. EMBO J,1992,11:3887-3895.

[6] Topalian S L, Hodi F S, Brahmer J R, et al. Safety, activity,and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer.NEngl J Med,2012,366:2443-2454.

[7] Merelli B, Massi D, Cattaneo L, et al. Targeting the PD1/PD-L1 axis in melanoma: Biological rationale,clinical challenges and opportunities. Crit Rev Oncol Hematol,2014,89:140-165.

[8] Callahan M, Postow M, Wolchok J. Targeting T Cell Coreceptors for Cancer Therapy. Immunity,2016,44:1069-1078.