《血证论》之发热论治浅析

程广琴　钟志强

【摘 要】 发热是临床上常见的病证之一，历代医家多从外感和内伤两个方面进行辨证。笔者收集整理了《血证论》中有关“失血家”发热的文献资料，系统总结了其诊治特点，以期为临床上“失血家”发热诊治提供理论依据。

【关键词】 血证论；失血家；发热

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2017）03-0025-02

唐宗海（1851—1908），字容川，四川彭县人，是中西医汇通早期代表人物之一，《血证论》是其最有价值的著作。全书综合了各种血证的证治，理、法、方、药严谨，是中医学史上有关血证的首创专著，具有重要的临床参考意义。其中对于发热一病，唐容川在充分学习并继承前代医家辨证论治经验基础上，从“失血家”这一特殊群体出发，以辨证的角度看待发热的诊治。现将唐容川对发热的诊治浅析如下。

1 病因病机

关于发热的病因病机涉及范围较广，历代医家不外乎从外感和内伤两个方面进行辨证。外感发热多因感受六淫之邪致病，其特点为发病急，传变快，病程较短，发病初期大多伴有恶寒，多为高热。内伤发热，常由阴虚火旺，或因气血阴阳亏虚，或因肝郁化火，或因瘀血内结，或因食积化热，或因阴盛阳浮于外而不归藏。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，多为低热，或自觉发热而体温不高[1]。唐容川认为血证发热辨证当以失血为基础，由于“失血家”属已失血或者易失血之体，往往阴血不足，且易感受外邪，故“失血家”发热当从从虚实两方面辨证。实证当属外感、气郁、血瘀、食积，虚证分为血虚、阴虚之证。

唐容川在《血证论》中提到发热恶寒，多是外感伤其营卫，伤营则寒，伤卫则热。所谓“有一分恶寒便有一分表证”，故而发热恶寒并见多为外感所致。唐容川亦认为气郁发热乃“阳气郁于血分之中……火闭于内不得达于外故也”。唐容川对瘀血发热见解尤为独到，他认为“凡系离经之血”皆为瘀血，“此血在身，不能加于好血，而反阻心血之化机”。唐容川认为失血之人，倘若饮食积滞于胃，则气火不得顺降，外蒸于肌肉则为发热。阴血不足，阳不制阴，或见阳气外泄，或阴虚阳亢而发热。

2 辨证

2.1 辨病因 《血证论》对发热的病因有详细的论述。唐容川认为发热皆因外感、气郁、血瘀、食积、血虚、阴虚所致。若见发热恶寒，多是外感其伤营卫；身热郁冒，头汗出，为阳气郁于血分之中，火闭于内而不得达外；手足心腹热，胸满哕呃，大便不调，日晡及夜发烦，为食积发热；症见午后潮热，皮毛枯燥，口咽生疮，遗精淋秘为阴虚所致发热。瘀血内结，阻滞全身气机，阳气不得宣通，郁而发热，尤以午后或夜间发热明显。

2.2 辨部位 《血证论》强调对瘀血的阻滞不同部位的辨证。唐容川认为“凡离经止血皆为瘀血”，若瘀血阻滞肌肉，可见翕翕发热，证象白虎，口渴心烦，肢体刺痛；瘀血在肌腠，则寒热往来，以肌腠为半表半里，内阴外阳，互相胜复也；瘀血在腑，则血室主之，证见日晡潮热，昼日明了，暮则谵语，以冲为血海，其脉丽于阳明，故有阴阳燥热之证；瘀血在脏，则肝主之，以肝司血故也，证见骨蒸潮热，手足心烧，眼目青黑，毛发催折，世以为难治之证，而不知热血在肝脏使然。唐容川对瘀血所致发热特点的论述，对于发热的临床辨治具有重大意义。

2.3 辨脏腑 唐容川认为“失血家”发热与肝、肾有密切联系。若症见骨蒸痨热，手足心热，眼目青黑，毛发摧折，此为瘀血阻滞于脏，因肝主之，以肝司血，热血在肝脏使然。此外血虚发热者，症见寅卯时分发热，因寅卯属少阳，肝血既虚，则少阳之火当寅卯旺时而发热。阴虚之发热，水津不足，可用清燥救肺汤从肺胃论治，以生水津。若见发热喘促者，则为阴不恋阳，阳不入阴，肾阴亏虚所致。

2.4 辨寒熱真假 发热病情往往错综复杂，临床上有时还会出现真热假寒或真寒假热的假象[1]。唐容川认为外感病症见四肢厥冷的寒象，为脾肾阳虚不能达于外。失血家发厥多为真热假寒，其多见时厥时热、心烦口渴之象。热邪内陷，伏匿在里，外见身如冷水，目昏神暗，脉伏不见等一派假寒之象；或冷一阵，反而发热，或厥数日反发热数日。其厥多热少者，是阳极似阴，热之至也；厥少热深者，是伏热犹得发泄，热尚浅也。即《伤寒论》所谓“热深者厥亦深，热微厥亦微”。临床需仔细鉴别。

3 治疗

唐容川对血证发热的证治见解独到，其遣方用药可谓灵活到位，值得临床医生借鉴学习。《血证论》中提出“失血家”与平人证治法大不相同。如其所言：“汗、吐、攻、和为治杂病四大法，而失血之证，则有宜不宜”。他认为“至于和法，则为血证之第一良法。”譬如在“寒热篇”中提到发热恶寒，多是外感伤其营卫，正常体质的患者，可用麻桂等发散解表的药物。而失血之人，皆阴血大亏，不可再汗，以耗其气分之水液，只可用小柴胡汤汤加减以和散之，免犯仲景血家忌汗之戒也。正如《伤寒论》所述：“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”唐容川认为小柴胡汤可清火治冲、调达津液、通利三焦、治肺调肝、调和荣卫，是运用和法治疗“失血家”发热的代表方剂。

外感发热可用小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏、杏仁、薄荷、前胡、葛根等以和散之；气郁发热，小柴胡汤主之；瘀血阻滞肌肉，宜当归补血汤合甲己化土汤加柴胡、防风、桃仁、红花、知母、石膏；瘀血在肌腠，宜小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁、荆芥、红花治之，桃奴散加黄芩、柴胡亦治之；瘀血在腑，桃仁承气汤治之或小柴胡汤加桃仁、丹皮、白芍亦治之；瘀血在脏，宜柴胡清骨散加桃仁、琥珀、干漆、丹皮治之；食积发热，宜甲己化土汤加枳壳、厚朴、炒栀子、麦芽、石膏、知母，小柴胡汤亦可；血虚发热者，地骨皮散加柴胡、青蒿、胡黄连、云茯苓、甘草治之或犀角地黄汤；阴虚发热，清燥救肺汤或五蒸汤亦统治之；阴虚阳浮于外者，予四物汤加黑姜，火重者，再加芩连。

4 小结

现代中医学家多认为，发热病当分外感和内伤两个方面。而唐容川关于血证发热的论述以“失血家”体质为基础，对于发热的治疗，先分别虚实，辨明部位，辨别真伪，治疗当针对病因，辨证论治，当此才可取得良好效果。《血证论》为临床认识和治疗“失血家”发热提供了理论依据和治疗思路，更加完善了中医诊疗发热的理论，提高了治疗发热的临床疗效，对现在临床治疗发热病具有十分重要的指导意义。

参考文献

[1]吴勉华，王新月.中医内科学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2012：390.

[2]柯新桥.略论中医退热十五法[J].中国中医急症，2007，12（16）：1494-1495.

（收稿日期：2016-12-15 编辑：程鹏飞）