社会工作介入精神康复领域的必要性分析
——基于生态系统理论

蔡文风

（韩山师范学院 政法学院， 广东 潮州 521000）

社会工作介入精神康复领域的必要性分析
——基于生态系统理论

蔡文风

（韩山师范学院 政法学院， 广东 潮州 521000）

目前我国精神疾病防治康复工作主要集中在精神疾病患者的药物生理治疗和管理方面，通过在R医院的参与观察和对相关人员的深入访谈，发现这样的治疗和管理方式存在着一定的弊端。而近年来社会工作专业蓬勃发展，精神疾病的防治康复也成为社会工作关心的重要领域，社会工作介入精神康复领域具有必要性和可行性。

生态系统理论；精神病；社会工作；必要性

一、文献综述与研究意义

2014年《中国残疾人事业统计年鉴》显示，我国监护精神病患者有460万人[1]，在我国疾病总负担中排名首位，精神病患者的康复困境已经成为一个严峻的问题。而精神病患者却长期受到社会排斥，处于社会生活边缘，被认为是关在铁笼子里的“疯子”，被看作“病态”或“异类”[2]。往往背负一些社会污名，如“难以被人理解”、“情绪不稳，难以沟通”、“精神恍惚，认知存在问题”等[3]。精神病患者的康复是社会工作实务的重要服务领域，也是世界卫生组织关注的重点。但是由于社会大众对精神病患者的污名化，认为精神病患者“不安全”，“是危险人物”，“不能让其自由行动”，“应该严加隔离和收容，以保障群众的安全”等，从而使“社会控制”[4]为本的康复观念深入人心，集中表现在“以医药为基础的生理和心理的院舍治疗模式”上。这种院舍模式大多采用“隔离康复模式”，即远离家庭、脱离自然社区、封闭式和集中式的康复方式[5]。然而这种隔离康复模式恰恰剥夺了精神病患者融入社会、被社会接受的权利，也从另一方面印证了他们的“不正常”，加重了他们的污名化。同时，在这种“全控机构”[6]中，医生有绝对的权力，患者缺乏应有的自主权，缺乏生活的信心与激情，社会生活技能也随之消逝，最终不利于患者的康复。精神病患者的康复、融入社会，不仅需要把生理上的疾病治好，更需要帮助他们增强生活信心，加强融入社会的能力，获得家人、朋友和其他社会大众的尊重和支持。

生态系统理论强调个人及其周围的环境是一个相互联系的功能性整体，主要分为三种基本层次：微观系统、中观系统、宏观系统。其中，微观系统是指个人系统，包括影响个人的生物、心理和社会等子系统；中观系统是指对个人有影响的小群体、包括家庭、单位和其他社会群体；宏观系统则是指比家庭等小群体更大的一些社会系统，对个人而言，较为重要的宏观系统主要有公共机构、组织和社会文化等等。生态系统理论是社会工作重要的基本理论之一，社会工作始终坚持“人在情境中”，倡导要把个人的问题放到他所生活的环境中去分析和解决，强调全面看待个人与其生活的环境所构成的系统，从提升个人和改善环境两个方面去解决问题。

精神病患者作为一个社会人，他们的情绪、心理状态、行为等会受到周围环境的影响，也会反过来影响周围的环境。精神疾病是由患者的生理、心理及其周边的环境共同影响导致的，因此患者的康复除了要通过医疗药物的手段对其生理进行治疗之外，还需要考虑患者的心理因素和周围环境的影响。生态系统理论为从心理和社会全方面考虑患者的康复问题提供了恰当的理论指导，生态系统理论是社会工作专业的基本理论之一，在生态系统理论的指导下对精神病患者进行社会工作的介入，分析影响患者康复的心理和社会原因，在此基础上既可以从患者自身入手改善他们的心理状态，还可以从他们生活的环境入手，改善环境，帮助他们创造一个有利于康复、适合发展的环境，为他们更好地融入社会创造有利条件。

二、研究对象和方法

基于研究对象的特殊性和研究目的的要求，本文采用了质性研究方法，主要采用参与观察法和访谈法来收集相关资料。利用专业实习之便，在R医院与患者、医护人员以及患者家属朝夕相处，对医院的康复模式进行参与式观察，同时通过对R医院的医护人员、病患以及患者家属进行深度访谈，了解与患者康复相关的信息，为社会工作介入做准备。R医院是一所省辖精神病专科医院，始建于1953年，占地近200亩，实开床位600余张。主要担负全省荣誉复员退伍军人精神病人的收治任务。同时对社会全面开放，复员退伍军人是由国家出资供其终生接受服务，社会病区是盈利性质的，病情好转经过医生的允许可以出院。医院现有四个医疗科室，九个病区，八个医技科室，病患主要是精神分裂症、躁狂症和抑郁症。医院的九个病区里八个是全封闭式的，只有一个病区是当病人的病情稍微好转之后允许家人来陪护的开放病区。目前，医院主要采用化学药物、心理、工娱、康复等综合方案治疗精神疾病，药物治疗占主要地位。R医院主要实行全封闭式管理，所有封闭病区的病人都被锁在病区里，只有少部分病情稳定即将出院的可以在规定的时间内自由出入。R医院在2010年成为引进社会工作人才的试点单位，医院设立有社会工作服务部，此后每年还会有社会工作的实习生在医院实习，笔者就是在实习期间深有感触。

三、现阶段精神病患者康复模式存在的问题

帮助精神疾病患者康复工作的微观方面主要是指患者自身的生理、心理因素，医生通过药物和医学仪器对精神病患者进行医治，帮助患者解决了生理方面的困扰。另一方面是患者心理方面的困扰，精神疾病患者大多数是因为他们自身情感比较脆弱，比其他人更敏感，心理承受能力、抗压能力较差，因此在遇到某些刺激时，缺乏应变能力而产生逃避的心理，怀疑真实的自我，久而久之就引发了精神疾病。同时，由于社会赋予精神病的负面标签，患者不自觉地会将患有精神疾病当成一种污点，产生严重的自卑心理，久而久之缺乏融入社会的信心。笔者在对患者进行访谈时，发现多数患者都会不自觉地强调“治不好”、“不好”、“丢人”等消极的词眼，他们对治好自己的病、改善现在的生活现状没有信心，缺乏康复动力，表现出来的是对现实生活深深的失望，整个人都充斥着悲观的情绪。消极的生活态度，严重的自卑心理，阻碍了患者在这些心理、技能方面的改善，不利于患者康复。

（二）亲友及医院环境的排斥

人是社会人，个人的行为除了受他自身生理和心理因素的影响之外，还受到来自环境的影响。环境的影响，最直接的是与患者联系比较紧密的家人、朋友、医护工作者、社区居民等。精神疾病患者本身就情感脆弱，抗压能力差，他们要比其他人更容易受到周围环境的影响。如果周围是一个接纳他们、理解他们、尊重他们的和谐的环境，那么他们就会更容易得到良好的治疗和康复，并且复发的可能性就会小很多。但是现实却恰恰是相反的，亲友们不理解，把他们当成“麻烦”，嫌他们“丢人”；社区里没有人愿意与他们交流，没有人会同他们做朋友，他们的痛苦不但没有人倾听，还会遭到其他人的嘲弄，甚至是身体上的伤害；到医院治病，医护人员把他们看成是“病态”、“不正常”的，他们没有话语权，没有自主权，甚至没有尊严。这些都会给精神疾病患者的康复带来负面影响。

1.周围人的排斥以及家人的负担

虽然笔者调查的场域是医院，是一个以封闭式管理为主的场所，很少能够接触到患者原来所生活的社区，接触到的家属也很少，但是从与患者和个别家属的访谈中也可以发现亲友和社区环境对他们的排斥。患者一直处在被不接纳的环境中，久而久之，他们慢慢对自己失望，对家人失望，甚至对这个社会失望。

“咱不给孩子惹麻烦，这种病不好，也没人愿意跟我们说话，还不如在医院，都是一样的。”（患者B）

通过大量阅读游客点评，进行理论性抽样，选取合适的旅游点评。这些点评的时间从2013年10月开始至2017年6月，大概跨度四年的时间，其中百度和携程分别对其进行了星级评价。在百度93条评价中，五星评价占42条，四星评价占30条，三星占14条，其余为一星和二星评价。在携程200条评价中，五星评价占121条，四星评价占63条，三星评价占10条，其余为一星二星评价。

“不想说，说什么？说了也没人信，还把我当成疯子，连我妈都不信，把我送这里来了。我好的时候能分清是不是幻觉，是真的我说了也没人信。”（患者D）

2.医院管理服务方面的不足

我国现阶段的多数精神病医院都属于全控式的管理模式，患者住的病区与外界隔着三道铁门，每天什么时间做什么事情都被严格规定好，吃饭吃药需要被人监督，只要出门去活动要有人全程紧紧看护，甚至每天的饭菜是什么都是规定好的，虽然医院实行全控模式是为了患者受到不必要的伤害，当然也为了避免患者给其他人带来伤害，但是这样的全控模式难免会让患者觉得自己并不是被平等对待的，也许只是被当成了一种生物，而非一个有自我意志的人。

另一方面，患者在入院和出院方面缺乏自主权，入院与出院是医生的评估和家属的同意共同决定的，很多患者是被骗到医院，出院的最大的评判标准是“表现良好”，笔者在调查期间，发现医护工作者一致认为，患者如果一直争取要出院，这是病症的一种表现，等到他们很“听话”，不再“找事”，就说明病情稳定了。有很多患者的病症表现是否定自己的病，但是存在以偏概全错误可能，近些年也有一些“被精神病”的人因为这样的评估标准而被困在医院。显然，这样的评估标准缺乏科学性，患者没有自主权，没有参与权。

“不承认自己有病，喊着要出院，情绪比较激动都是病人的一些表现，什么时候他们安静了，听话了，就说明他们的病情减轻了。”（医生D）

参与代表着接纳和尊重，参与是沟通的大门[3]。剥夺了患者的参与权，是在从另一个方面告诉他们，他们是“不一样”的，他们是被排挤在外的，他们不需要被尊重，这每一点都显示了对精神疾病患者残酷的排斥。患者没有了参与权，也就减少了他们思考的机会、做选择的机会以及与其他人沟通的机会，逼迫着患者把自己的内心隐藏起来，逐渐不喜欢表达自己的感受，不喜欢与人沟通，沟通技巧也就会慢慢消逝。患者缺乏自主权和参与权，最终会演变出两种结果，一种是他们会觉得自己是不被接受的，自己是“低等”的，“不好”的，从而加重他们的自卑心理，使他们变得更退缩，不愿融入社会；另一种就是他们会觉得自己不被尊重，尊严受到了侵犯，激起逆反心理，把医护人员当成自己的敌人，医患关系紧张，不管哪种情况都不利于患者的治疗和康复，也会对发展医院和谐环境产生消极影响。

3.医护人员的歧视

“这里的医生都很不讲道理的，那个张医生，就是他把我骗进来的，真的，跟他说没病，不用住院，他根本就不搭理我，在这里每天被逼着吃药，每周还要去‘电击’（MECT），我们都不喜欢‘电击’，真的，不信你问她们，击完什么都不记得了，但是又能怎么样，他们说要怎样就怎样，我们必须听，凭什么呀！”（患者C）

他们言语中流露出对医生的不满，有明显的抵触情绪，长久以往，医患关系紧张将不利于对患者的治疗。患者的一段话中不断强调“真的”，这是笔者在对患者进行访谈时发现的一种普遍现象，可以看出精神疾病患者往往害怕不被其他人信任，他们渴望被信任、被倾听、被理解、被支持，但是在与他们经常接触的医护工作者面前，他们并没有得到。不管是周围人的排斥，患者家庭的沉重负担，还是医院在治疗和管理服务方面对患者的忽视，都是这种隔离康复模式所忽略的，都显示着单单依靠医药治疗并不能彻底的帮助患者脱离困境。

（三）社会隔离

个人生活在宏观的社会中，是构成社会最基本得单位，个人总是通过自己的行为促使着社会的改变，或促进发展、或阻碍进步，社会的存在和发展都离不开个人的努力。同样，个人的发展也离不开社会环境的影响，社会为个人的发展提高有利或不利的资源，文化习俗和制度规定都有一套大家公认的标准，影响着人们的价值观，引导着个人的行为，使个人趋向于社会认为好的，同时也摒弃社会认为不好的。这些文化、机构、制度、习俗等各方面的社会因素就构成了生态系统理论中的宏观系统。生态系统理论指出微观、中观和宏观三个系统都是相互影响的，作为微观系统的个人，改变和发展都受到宏观社会的影响，有利的社会环境可以为个人的发展创造机会，满足个人的需求；不利的社会环境会阻碍个人进步的进程。对于精神疾病患者来说，宏观系统就是社会大众、机构、组织和制度对他们的定位，对他们的普遍认知以及对待他们的方式。

由于缺乏对精神疾病以及精神疾病患者的了解，社会上大多数人对精神疾病患者都抱着“唯恐避之不及”的态度，甚至还有一定的“戏弄”之心，社会制度虽然没有明确表示对精神疾病患者的歧视，但是从大多精神病医院的管理制度就可以看出社会制度并不是以一种平等的态度来对精神疾病患者，全控式的隔离康复模式看似在对精神病患者和社会大众的保护，其实是以一种专业权威的方式向社会大众证实了“精神疾病危险”的论断。现在社会已经在社会与精神疾病患者之间建起了一道屏障，但是单单把精神疾病患者隔离开，不仅不利于疾病的康复，还严重增加了社会的负担。因此在帮助精神疾病患者康复的工作中除了要治疗他们生理上的疾病之外，还有一项重要任务——帮助他们融入社会。

四、社会工作介入精神康复领域的必要性

（一）社会工作者的理解和支持

社会工作的价值理念坚持每个人都应受到尊重，每个人都有自我实现的潜能，社会工作者接受人的差异性，注重分析人的不同需求，并会根据个人不同的需求、不同的能力以及所拥有的不同资源来帮助个人解决问题、提高能力。对于精神疾病患者，社会工作者关注的重点在于患者个人心理和能力的改善，社会工作者注重倾听和同理，会把患者当成一个独特的个体看待，而非“病态”的，会尊重患者的独特性，倾听患者的心声，理解患者的感受，分析患者的需求，帮助患者增强其心理承受能力，提高对生活的信心，增加康复的动力，给予他们更多的正能量。同时，社会工作是一门专业，工作者在工作中可以充分发挥使能者的角色作用，即工作者利用自己的知识与技巧使患者发挥自己的能力，促进患者自身发生改变。具体来讲，就是社会工作者可以运用自己专业的技能和方法来对精神疾病患者进行人际沟通技巧和社会生活能力的培训，帮助他们认识到自己的优点，增加自信心，并挖掘自身的潜能，提高他们融入社会的能力，增加他们融入社会的机会。此外，由于个人行为的改变与其所生活的环境是分不开的，所以社会工作者在改善患者的心理时不会仅仅局限在患者个人，会从宏观的角度，把患者和他们所生活的环境当成一个完整的系统来看，寻找环境中有利的和不利的因素，保留或者鼓励有利的，改善不利的，从环境入手，为患者建立一个有利的生活环境。

（二）社会工作的人文关怀

在生态系统理论的指导下，社会工作者是以一种全面的视角去看待精神疾病患者的问题的，在帮助他们时，除了会考虑患者自身的心理、能力方面的情况，更多的是关注患者所处的环境对患者的病情有什么影响。社会工作者可以运用专业的工作方法帮助患者家属更深入地认识患者的情况，改善家人对患者的认知，一起制定帮助策略，帮助患者更好地回归家庭。同时还可以帮助患者家属调整心态、提高自身素质、学会运用有利资源等，增加正能量，使他们能够更有能力应对问题。工作者还可以对社区居民进行宣传教育，让他们正确认识精神疾病和精神疾病患者，慢慢改变对精神疾病患者的认识，并慢慢学会接纳他们，为患者融入社会创造有利的环境，提高他们的自信心，增加康复动力。另一方面，由于精神疾病患者的特殊情况，长期住院，医院已然是与他们密切相关的社区，在医院的环境下，社会工作者依旧会本着改善环境来为患者的改变提供有利条件的宗旨，在医院中开展工作来改善医患关系，争取对医院的治疗策略和监管模式提出改进意见，使医院以患者为本来进行服务，给予患者足够的尊重，提供患者自主参与的机会，鼓励患者主动参与到自己的治疗和康复中来，使他们能够有机会自主安排自己在医院的生活，而不再是被动的接受。让患者感受到被接纳、被尊重，感觉到温暖，增加正向的影响因素，使患者以乐观积极的心态面对生活，更有信心和激情去接受治疗、融入社会。

社会工作还坚持人道主义的价值观，强调对患者要有更多的人文关怀，更主动去了解患者内心深层的东西，了解患者的需求和改变，更能同理患者的感受，从患者的角度出发去帮助他们，这样会更有利于提升患者的自尊心，让他们感受到接纳和关怀，让他们在接受治疗的过程中也能体会到生活的美好，增加康复动力。

（三）社会工作的倡导

医院是一个独立的机构，医生的工作宗旨就是利用有效的药物帮助患者治愈生理上的病症。医院里的任何一个工作人员都不会走出医院、抛开病患来针对社会环境做工作，去影响整个社会环境的改变。但是精神疾病患者的康复与社会环境的改善密切相关，必须通过某些方法促进社会环境的改善才能够更好的治愈精神疾病患者。在这里社会工作的介入就非常有必要性。

社会工作者在工作时要扮演的两个重要角色是倡导者和政策影响者。倡导者就是社会工作者利用自己的权利和身份，积极倡导机构实行一些改革或者动员服务对象一起争取一些合理的资源和权益；政策影响者是指，当社会工作者在服务过程中发现某些问题具有普遍性时，就可以并且应该向有关政府部门提出建议，制定、修订和完善政策，以避免社会问题的再次发生和减缓社会问题。对于精神疾病患者宏观系统出现的问题，社会工作者可以发挥倡导者的角色作用，对相关部门提意见采取措施以改善社会大众对精神疾病患者的看法，同时还可以发动患者们行动起来，通过自己的努力改善社会上的污名化现象。社会工作者也可以发挥政策影响者的角色作用，透过在前线进行的工作，找到服务和政策上的盲点和不足的地方而向有关当局反映，并检讨社会环境影响精神健康以及病患康复的不良因素，向有关部门提出改善意见，促进政策的改善。

五、总结与反思

在生态系统理论指导下的社会工作介入，能够以整体的视角看待精神疾病患者的问题，把精神疾病患者的问题放到他们所生活的环境中去分析，充分考虑患者微观、中观和宏观系统的影响因素，从这三个方面同时着手去解决问题。社会工作者会本着人道主义原则尊重患者、接纳患者，合理利用倾听、同情、鼓励支持等专业技巧帮助患者培养良好的心态和积极的人生观，增强其抗压能力，使他们能够坚强地面对问题。社会工作者在工作过程中还可以充分发挥联系人、倡导者和政策影响者等专业角色作用，利用社会工作的专业工作方法，帮助患者改善家庭状况，改善他们生活的社区以及社会环境，为患者的康复创造提供有利资源，满足患者的相关需求，帮助患者更好地康复并融入社会。社会工作的专业价值理念、指导理论、工作方法以及工作技巧等都展示了社会工作介入精神康复领域的合理性和重要性，也展示了社会工作介入精神康复领域对隔离康复模式的重要补充作用。

现阶段，随着国家经济实力的增强，社会工作专业的蓬勃发展，还有人们价值观的转变，隔离康复模式的弊端日益显露。在精神病康复机构引入社会工作者，改善隔离康复模式也变得越来越紧迫。无论隔离康复模式中的弊端还是社会工作介入的合理性都告诉我们，应当在保证生理药物治疗的基础上，充分发挥社会工作者的作用，针对精神疾病患者的心理和社会影响因素给予合理的介入，逐渐发展出生理、心理和社会相结合的治疗康复模式，从整体的视角解决精神疾病患者的问题，改善他们的处境，帮助他们更好地融入社会。

[1]中国残疾人联合会.中国残疾人事业统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2014.

[2]徐莲英，李月美.精神科人文关怀的研究进展[J].临床护理杂志，2011（4）：62-65.

[3]孟昉，黄佳豪.“社会排斥”概念内涵及其本土化探讨[J].长江论坛，2009（5）：56-60.

[4]叶锦城.社会工作本位的精神健康实务[G].本质与典范——社会工作的反思.香港：八方文化创作室，2005：163-178.

[5]卓彩琴，张慧.社会排斥视角下隔离式康复模式反思——以T麻风康复村为例[J].河南社会科学，2011（4）：140-142.

[6]Goffman，Erving.Stigma：Notes on the Management of Spoiled Identity [M].New York：Simon&Schuster，1963：223.

Analysis of the Necessity of Social Work Intervening in the Field of Mental Rehabilitation from the Perspective of Ecosystem

CAI Wen-feng
（Institute of Political Science and Law，Hanshan Normal University，Chaozhou，Guangdong 521000）

Presently，China's mental illness prevention and rehabilitation work mainly focused on drug physiotherapy and management，through the participation of the hospital in the R observation and in-depth interviews with the relevant personnel，I found that such treatment and management there is a certain drawbacks.And In recent years，social work professional development，Prevention and treatment of mental illness has also become an important area of social work，so I think that the involvement of social work in the field of mental rehabilitation is necessary and feasible.

ecological system theory；psychosis；social work；necessity

C913.69

A

1671－9743（2017）07－0057－04

2017-04-24

蔡文风，1988年生，女，河南鹤壁人，助教，研究方向：精神康复社会工作。