大脑中动脉血流搏动指数对颅内小动脉硬化程度的评估价值

陈晗,宋文娟

·临床研究·

大脑中动脉血流搏动指数对颅内小动脉硬化程度的评估价值

陈晗,宋文娟

脑小血管病泛指脑的小穿支动脉和小动脉、毛细血管、小静脉的各种病变。脑小血管病起病隐袭，进展缓慢，在中老年人群中发病率较高，严重者常造成神经功能缺失和认知功能障碍，在临床上日益受到重视[1]。腔隙性脑梗死是脑小血管病常见的临床表现类型。大脑中动脉是颈内动脉的主要分支，而视网膜动脉是颈内动脉的终末性分支，在解剖学上属于小动脉的范畴，是临床上少数活体可以直接观察到形态的血管[2]。但临床很多老年患者合并有白内障等眼疾，眼底检查不准确，而且视网膜动脉硬化目前仍为分级数据难以量化，通过视网膜动脉进行脑小血管病的进一步研究往往受到限制。作为同为颈内动脉分支的大脑中动脉，TCD测得大脑中动脉的搏动指数(PI)可用于评估颅内大动脉硬化的程度，那么大脑中动脉的PI是否也可以用来评估颅内小动脉的硬化程度？本研究对我院神经内科2015～2016年收集的99例多发性腔隙性脑梗死住院患者进行TCD及眼底动脉检查，分析并探讨大脑中动脉的PI对颅内小动脉硬化程度的评估价值。

1对象与方法

1.1 对象 系2015～2016年本院多发性腔隙性脑梗死住院患者99例，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》2014版标准，并能配合眼底检查。其中，男66例，女33 例；年龄31～89 岁，平均67岁；合并高血压80 例， 糖尿病41例，冠心病52 例。经MRA、CTA排除大脑中动脉狭窄、闭塞患者；排除患有肝功能不全、尿毒症、各种血液病、各种眼源性视网膜病变、高颅压眼底改变、中央动静脉栓塞、重度白内障、多发性硬化、糖尿病等可能影响眼底检查结果的患者。

1.2 方法

1.2.1 眼底动脉检查方法 视网膜动脉检查均由眼科主治医师检查后确定分级。视网膜动脉硬化分级[3]：Ⅰ级：小动脉轻度变细，反光带增宽，轻度或无动静脉交叉压迫改变；Ⅱ级：较明显小动脉变窄和反光带增宽，较明显动静脉交叉压迫改变；Ⅲ级：小动脉呈铜丝状，明显动静脉交叉压迫改变，可伴眼底出血或渗出；Ⅳ级：小动脉呈银丝状，严重动静脉交叉压迫改变，可伴眼底出血或渗出，视乳头水肿。视网膜动脉硬化Ⅰ级定义为轻度硬化，≥Ⅱ级为中重度硬化。

1.2.2 TCD检查 采用深圳理邦公司TCD检测仪，用2 MHz探头通过颞窗检测双侧大脑中动脉的PI。PI的计算公式：PI=[峰值流速(Vp)-舒张末期流速(Vd)]÷平均流速(Vm)。常规TCD检测分析时，正常颅内动脉的PI为0.65～1.10。考虑到PI结果的稳健性，在实测过程中采取了双侧PI检测，同时获取左侧PI(LPI)和右侧PI(RPI)，若二者差异无统计学意义，取双侧PI均值(PI’)进行进一步统计分析。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行分析。采用双总体等均值检验的方法，采用t检验验证LPI和RPI差异是否有统计学意义。采用Pearson相关分析法进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 眼底动脉检查结果 本组99例患者经眼底镜检查发现，视网膜动脉无硬化12例，视网膜动脉硬化Ⅰ级29例、Ⅱ级51例、Ⅲ级7例，未见视网膜动脉硬化Ⅳ级患者。

2.2 患者LPI与RPI的比较 本组患者LPI为(1.01±0.26)，RPI为(0.96±0.24)，二者差异无统计学意义(t=0.567，P=0.573)，故取PI’进行相关性分析。

2.3 眼底动脉硬化分级与PI’的相关性 Pearson相关分析结果显示，眼底动脉硬化分级与PI’呈正相关(r=0.727)。

3讨论脑小血管结构损伤的发生机制尚不明确[4]。病理常见小动脉硬化，包括微粥样硬化斑、脂质玻璃样变性、纤维素样坏死及微动脉瘤。其发病的危险因素众多，可能是在各种脑血管病危险因素及遗传因素等共同作用下引发脑小血管病变，最终出现各种临床表现[5]。

视网膜血管状态可以在一定程度上反映颅内及肾脏大血管的硬化，但有研究认为二者的硬化程度并非一致[6]。目前，视网膜动脉变化与脑小血管病的发生之间关系逐渐得到极大关注。研究[2,7]发现视网膜动脉硬化严重程度决定腔隙性脑梗死病灶数和受累部位数的多少；作为颈内动脉分支血管远端的视网膜动脉，其硬化的程度与颅内其他小动脉具有一致性，提示视网膜动脉硬化分级能够间接反映颅内血管病变程度，可以作为脑小血管变化的临床观察窗口。本研究结果显示，大脑中动脉的PI与视网膜动脉硬化程度之间呈正相关。TCD检测中的PI主要的作用是评价血管的狭窄，但也可以用于评估颅内动脉硬化的程度。因此，大脑中动脉的PI可以用于颅内小动脉硬化程度的评估。这与Mok等[8]的研究一致。TCD检查为无创检查，可以用作患者的筛查，同时，TCD测得的PI可以量化，因此对颅内小动脉硬化程度可以进行更加细的分级。

但是，本研究的纳入例数较少，且没有纳入无多发性腔隙性脑梗死的患者进行对比研究，进一步研究需扩大样本量以明确PI界值。

[1] Lemesle M, Milan C, Faivre J, et al. Incidence trends of ischemic stroke and transient ischemic attacks in a well-defined French population from 1985 through 1994[J]. Stroke, 1999, 30: 371.

[2] 吕志勤，黄一宁，刘旸，等.腔隙性脑梗死患者脑血管改变相关因素与眼底动脉硬化分级的临床分析[J].中华脑科疾病与康复杂志:电子版， 2014, 3： 4.

[3] 李俊林，刘元明.高血压病眼底检查334 例的临床分析[J].中华现代眼科学杂志，2005，2：60.

[4] 唐杰，付建辉.脑小血管病的发病机制[J].国际脑血管病杂志，2013，21：293.

[5] Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges[J]. Lancet Neurol, 2010, 9: 689.

[6] 毛文书.眼科学[M].第3版，北京：人民卫生出版社, 1992: 146.

[7] 姬晓昙，Zee B, Jack L,等.脑小血管病与眼底血管网络参数的相关性研究[J].中国神经精神疾病杂志，2016，42： 152.

[8] Mok V, Ding D, Fu J, et al. Transcranial doppler ultrasound for screening cerebral small vessel disease: a community study[J]. Stroke, 2012, 43: 2791.

R743.1

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1004-1648(2017)05-0397-02

210018南京市中心医院(南京市市级机关医院)神经内科

宋文娟

2016-12-21

2017-03-08)