1543例子宫平滑肌肿瘤的临床病理分析

余茂武　丁顺

【摘要】 目的：探讨子宫平滑肌肿瘤的临床病理特征。方法：收集2012年10月-2016年3月笔者所在医院收治的1543例子宫平滑肌肿瘤患者的临床及病理资料进行分析。结果：普通平滑肌瘤1393例，交界性平滑肌瘤149例（富于细胞型113例，奇异型4例，不典型18例，核分裂活跃型2例，恶性潜能未定型12例），平滑肌肉瘤1例。结论：子宫平滑肌肿瘤的细胞异型性、核分裂指数、凝固性肿瘤细胞坏死等均是判定肿瘤恶性程度的重要指标，早期诊断，采取合理的治疗有利于改善预后。

【关键词】 子宫； 平滑肌肿瘤； 病理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）04-0007-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinicopathologic features of uterine smooth muscle tumors.Method：A retrospective analysis of clinical data was conducted in 1543 patients with uterine smooth muscle tumors who were admitted in our hospital from October 2012 to March 2016.Result：There were 1393 cases of usual leiomyoma，149 cases of uterine borderline leiomyoma（including 113 cellular leiomyoma，4 bizzare leiomyoma，18 atypical leiomyoma，2 mitotically active leiomyoma，12 smooth muscle tumor of uncertain malignant potential），1 case of leiomyosarcoma.Conclusion：Cytological atypia，mitotic index，coagulative tumor cell necrosis are important index of judging degree of malignancy，early diagnosis and proper treatment can provide strong protection to improve the prognosis.

【Key words】 Uterus； Smooth muscle tumors； Pathology

First-authors address：Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

子宮平滑肌肿瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤，总的发病率为4%～11%，50岁以上的妇女发病率接近40%[1]。该肿瘤绝大多数为良性，恶性的平滑肌肉瘤仅占平滑肌肿瘤的0.2～0.7%[2]。但在典型的平滑肌肿瘤和平滑肌肉瘤之间存在一些交界性平滑肌瘤（富于细胞型平滑肌瘤、奇异型平滑肌瘤、核分裂活跃型平滑肌瘤、不典型平滑肌瘤及恶性潜能未定型平滑肌瘤），其治疗和预后有别于良性平滑肌瘤[3]。下面对笔者所在医院收集的1543例子宫平滑肌肿瘤进行临床病理分析，并结合文献对分类进行讨论，以利于对子宫肌瘤的防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院病理科2012年10月-2016年3月经手术切除的子宫平滑肌肿瘤患者1543例，其中561例行全子宫切除术，270例行次全子宫切除，712例行单纯子宫肌瘤剔除术。全部标本经10%福尔马林液固定、石蜡包埋、HE染色、光镜观察。

1.2 形态学观察

1.2.1 核分裂计数 在高倍镜（400倍）下连续观察5组10个HPF（High power field，高倍视野）的核分裂象数，取其最高计数，计算每10个HPF所含的核分裂象数[4]。

1.2.2 细胞异型性 参照Bell等[5]提出的细胞异型性两级分类法。（1）没有或轻度细胞异型：表现为细胞大小较一致，缺乏多形性，核膜比较规则，出现少数散在增大的细胞仍然归入轻度细胞异型。（2）中到重度细胞异型：在低倍镜下就容易辨认，表现为细胞丰富，核大，核大小和形态不一致，常见染色质较粗、显著深染呈团块状的核和明显核仁，或是大的奇形核，核膜不规则，可见核内包涵体，常见多核巨细胞。如果没有坏死并且核分裂不活跃，则细胞异型性本身并不代表肿瘤在临床上具有侵袭性[6]。

1.2.3 凝固性肿瘤细胞坏死 其特点为存活的肿瘤细胞突然转变为坏死细胞，分界清楚，通常炎症不明显，坏死灶内往往存留核深染的“鬼影”样细胞和血管结构，血管周围常残留存活的肿瘤细胞。明显的凝固性肿瘤细胞坏死提示平滑肌肉瘤可能。凝固性肿瘤细胞坏死应与玻璃样坏死区别开，玻璃样坏死是梗死的结果，常伴有出血，没有细胞异型，坏死与存活组织交界处有肉芽组织、玻璃样变的纤维组织相隔。

1.3 诊断标准

1.3.1 普通平滑肌瘤 肿瘤细胞不丰富，无明显的细胞异型，常伴有各种变性，核分裂象≤5个/10 HPF。

1.3.2 交界性平滑肌瘤 包含富于细胞型，奇异型，不典型，核分裂活跃型，恶性潜能未定型。富于细胞型平滑肌瘤细胞丰富，但细胞大小、形态较一致。核分裂活跃型平滑肌瘤一般形态像普通平滑肌瘤，肿瘤细胞丰富或不丰富，核分裂象5～15个/10 HPF，但无异型及凝固性肿瘤细胞坏死。不典型和奇异型平滑肌瘤的核分裂均应<5/10 HPF，不典型平滑肌瘤的肿瘤细胞仅有轻度异型，核分裂象1～2个/10 HPF；奇异型平滑肌瘤有明显的多形性，可出现奇形怪状的分叶核或多核、巨核细胞，肿瘤边界清楚，无核分裂及凝固性坏死，也无周围组织及血管浸润。所谓恶性潜能未定型平滑肌瘤，就是以正常的子宫平滑肌肿瘤标准诊断不能判断其良恶性，一般多数为良性[7]。本组资料中满足下列条件的诊断为恶性潜能未定型平滑肌瘤：（1）细胞轻度异型，核分裂象3～5个/10 HPF；（2）细胞中至重度异型，核分裂象1～2个/10 HPF；⑶核分裂虽少，但有异常核分裂象或肿瘤细胞凝固性坏死。

1.3.3 平滑肌肉瘤 参照Bell等[5]标准，具有下列组织学特点的子宫平滑肌肿瘤诊断为子宫平滑肌肉瘤：（1）肿瘤细胞中至重度异型，且具有凝固性肿瘤细胞坏死；（2）肿瘤细胞中至重度异型，核分裂象>10/10 HPF，无凝固性肿瘤细胞坏死；⑶肿瘤细胞轻度异型，但核分裂象>10/10 HPF，同时伴有凝固性肿瘤细胞坏死。组织学上诊断子宫平滑肌肉瘤需要仔细评估有无凝固性肿瘤细胞坏死、细胞异型程度和核分裂指数这3个指标。

2 结果

2.1 临床资料

1543例子宫平滑肌肿瘤患者年龄27～66岁，临床就诊主要症状有月经过多、经期延长、不规则阴道流血、盆腔肿块、腹痛、腹胀、尿频，也有无症状经体检被发现的。其中普通平滑肌瘤1393例，交界性平滑肌瘤149例（富于细胞型113例，奇异型4例，不典型18例，核分裂活跃型2例，恶性潜能未定型12例），平滑肌肉瘤1例。普通平滑肌瘤与交界性平滑肌瘤经随访0.5～3.5年，无复发及转移。1例平滑肌肉瘤，确诊后2年死亡。

2.2 病理资料

大体观察：1543例子宫平滑肌肿瘤中，单发者227例，多发者1316例。肿瘤直径0.3～25 cm，大部分肿瘤边界清楚，切面灰白、编织状、质韧，少部分灰红色、质偏软，部分肿瘤切面可见囊腔、灰黄色黏液，少数伴有钙化。1例平滑肌肉瘤切面鱼肉状，有出血坏死，质软。

光镜观察：1393例普通平滑肌瘤镜下可见增生的平滑肌细胞呈束状、编织状排列，局部肿瘤组织常伴有水肿变性、玻璃样变性、红色变性、粘液变性、脂肪变性、囊性变或钙化，1例平滑肌肉瘤部分区域富于细胞，有明显的多形性，细胞增大、深染，出现奇形怪状的分叶核和多核，核分裂象>10个/10 HPF，伴有凝固性肿瘤细胞坏死和周围组织浸润。介于以上两者之间的149例交界性平滑肌瘤细胞密度增加，或是有轻度细胞异型，核分裂增多。其中有4例交界性上皮样平滑肌瘤，细胞圆形或多角形，核圆形，多位于细胞中央，胞质嗜酸性或透明，细胞轻度异型，可见核仁，核分裂象偶见。

3 讨论

子宫平滑肌肿瘤病因及发病机制尚不十分明确，病理和临床表现提示与女性激素刺激有关，但有学者认为也与年龄、既往妇科炎症、生育、节育史、家族肿瘤史及女性的社会心理因素有关[8]。子宫平滑肌肿瘤症状的出现主要取决于肿瘤的大小和部位，其常见症状有月经过多、经期延长、不规则阴道流血、盆腔肿块、腹痛、腹胀、尿频，子宫平滑肌肿瘤可以影响妊娠或者引发炎症等。子宫平滑肌肿瘤常有细胞遗传学改变，通常表现为6p重组，7q缺失，+12和t（12∶14）[1]。临床上子宫肌瘤多发于生育期妇女，妊娠期生长迅速，绝经期生长停止，并逐渐萎缩。

子宫平滑肌肿瘤依据患者年龄、肿瘤大小、细胞密度、细胞异型程度、核分裂指数、有无凝固性肿瘤细胞坏死、有无周围组织和血管浸润等指标将其分为普通平滑肌瘤、交界性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，其中凝固性肿瘤细胞坏死、细胞异型程度和核分裂指数这3个指标是最重要的鉴别依据。普通平滑肌瘤体积一般不是很大（<5 cm的肿瘤很少具有侵袭性行为，<3 cm的肿瘤可能从不发生转移），境界清楚，肿瘤细胞近似于子宫肌壁平滑肌细胞，细胞无异型，核分裂象≤5个/10 HPF，约65%的子宫普通平滑肌瘤可发生各种变性，生物学行为良性[6]。本组普通平滑肌瘤经手术切除治疗后，随访均无复发或是转移。交界性平滑肌瘤组织学和生物学行为介于良恶性之间。石一复等[3]认为交界性肿瘤包括富于细胞型平滑肌瘤、奇异型平滑肌瘤、核分裂活跃型平滑肌瘤、不典型平滑肌瘤及恶性潜能未定型平滑肌瘤。本组资料中，子宫交界性平滑肌瘤患者约占笔者所在医院收治的子宫平滑肌肿瘤的9.66%（149/1543）。子宫交界性平滑肌瘤的发病年龄、临床表现、肌瘤大小及大体标本特征与普通平滑肌瘤极为相似，诊断主要靠病理组织学检查。交界性平滑肌瘤应注意与子宫平滑肌肉瘤鉴别，多数学者主张应结合细胞丰富程度、细胞异型性、核分裂指数及有无凝固性肿瘤细胞坏死、周围组织浸润等综合判断。交界性平滑肌瘤临床上虽然会复发，但很少远处转移，预后良好，可根据患者的年龄、生育情况等进行适当的手术治疗，不需要追加术后的放化疗[9]。本组149例交界性平滑肌瘤中有1例不典型平滑肌瘤和1例恶性潜能未定型平滑肌瘤行子宫肌瘤剔除术后做了全子宫切除，所有病例经随访至今均未发现恶性进展或远处转移，可见交界性子宫平滑肌瘤预后较好，手术切除后无需进一步处理，但仍应强调长期密切随访的重要性[10]。少數交界性平滑肌瘤患者可出现复发或转移，复发或转移瘤细胞异型性和核分裂指数均可能增加，并可出现凝固性肿瘤细胞坏死，病变恶性进展，甚至可发展为典型的平滑肌肉瘤[11]。

子宫平滑肌肉瘤的诊断主要依据诊断四征，即凝固性肿瘤细胞坏死、核分裂象>10个/10 HPF、中至重度细胞异型和富于细胞。如果不大看重富于细胞这一标准，就变成新的诊断3征。参照Bell标准，诊断3征只要具备2项或以上即可诊断平滑肌肉瘤。核分裂象>10个/10 HPF在平滑肌肉瘤的诊断中有重要意义，但是对于上皮样平滑肌肉瘤和黏液样平滑肌肉瘤，核分裂象可以<10个/10 HPF，只要有凝固性肿瘤细胞坏死即可诊断。在缺乏肿瘤细胞坏死的情况下，诊断上皮样平滑肌肉瘤和黏液样平滑肌肉瘤需要有中至重度的细胞异型和核分裂象≥5个/10 HPF[12]。评估子宫平滑肌肿瘤时需注意临床病史，妊娠或服用外源性激素能让肿瘤出现坏死或增加肿瘤细胞的核分裂指数。子宫平滑肌肉瘤罕见，本组仅1例，但是预后不良，早期正确诊断、采取合理治疗有利于改善预后。

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（收稿日期：2016-10-24）