基于社区单向转诊老年急性心肌梗死患者的临床特点

王 晶 邹圣强

(江苏大学临床医学院镇江急救中心，江苏 镇江 212003)

基于社区单向转诊老年急性心肌梗死患者的临床特点

王 晶 邹圣强

(江苏大学临床医学院镇江急救中心，江苏 镇江 212003)

目的 分析社区单向转诊老年急性心肌梗死(AMI)患者的临床特征。方法 回顾调查单向转诊老年AMI患者117例，根据年龄分为老年组(≥60岁)和非老年组(<60岁)，比较两组患者临床特征。结果 社区单向转诊老年AMI患者的临床特征为：男女性别比例不明显、有较多冠心病和脑血管意外病史、发病时心功能较差、接受择期经皮冠状动脉成形术(PCI)手术较多(P<0.05)。结论 社区单向转诊老年AMI患者行择期PCI更合理，建议制定社区与三级医院老年AMI双向转诊和分级救治指南。

急性心肌梗死；转诊；住院费用

老年急性心肌梗死(AMI)是社区常见急诊之一，具有起病急、病情险、进展快速，如不及时采取恰当措施，可能会导致患者死亡。目前有学者认为，急诊经皮冠状动脉成形术(PCI)作为老年AMI的首选急救措施〔1〕。但如何早期转诊，老年AMI患者是否需要立即实施急诊PCI急救有待研究。本调查开展对社区老年AMI患者的早期转诊，为制定社区老年AMI患者双向转诊指南提供科学参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2012年7月1日至2013年6月30日，由社区卫生服务中心通过120急救车，向三甲医院转诊并住院的所有AMI患者进行调查，选取其中第一出院诊断为AMI的所有患者。所有病例结合临床症状、心电图及心肌酶学动态观察确诊，符合世界卫生组织(WHO)的AMI诊断标准〔2〕。且为入住急诊重症医学科(ICU)、心内科〔包括冠心病监护病房(CCU)〕、ICU、心脏外科和老年科的AMI患者；排除标准病情已稳定者因单纯行冠状动脉造影或冠脉介入治疗入院的病例；院内发生AMI的病例；住院时间不足24 h的自动出院病例。共纳入117份病例。

1.2 研究方法 根据患者年龄分为老年组(≥60岁)和非老年组(<60岁)，分别比较两组患者性别、发病时间、入院前诊疗情况、入院时间、梗死部位、Killip分级、CCU治疗时间、抢救次数、入院和出院时心脏左室射血分数(LVEF)值、住院天数、住院费用、付费方式等相关指标的差异，观察社区单向转诊老年AMI患者的临床特点。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件行t检验和χ2检验，以线性回归分析法分析住院费用的相关因素。

2 结 果

2.1 一般特征比较 见表1，与非老年组比较，单向转诊老年AMI患者，在男女性别比例、冠心病史和脑血管病史、吸烟指数、Killip分级等一般特征方面，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组AMI一般资料比较〔n(%)〕

2.2 住院治疗方法比较 老年组接受急诊PCI救治方法的概率〔16例(25.8%)〕明显低于非老年组〔28例(50.9%),χ2=7.048,P=0.009〕，但择期PCI〔46例(74.2%)〕多于非老年组〔27例(49.1%)，χ2=7.827,P=0.007〕。

2.3 住院时间和费用比较 两组住院时间和住院费用、药费的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组AMI患者院内治疗情况比较±s)

3 讨 论

本研究结果发现来自社区转诊来的老年组AMI患者，在男女性别比例没有非老年组明显，与已有AMI流行病学研究结果相符〔3〕，说明社区女性老年AMI患病率随着年龄增大与老年男性患病率差异逐渐变小。国内学者认为这可能与雌激素的保护作用有关，因为雌激素可使高密度脂蛋白增高、低密度脂蛋白下降，从而使动脉粥样硬化斑块不易形成，但女性进入围绝经期后雌激素分泌减少，老年女性AMI 患病率随之增加。因此，社区医师应重视对老年女性患者AMI的检诊，对急性发病的老年AMI患者及时上转到三级综合医院救治。本次调查发现社区老年AMI患者既往表现更多有冠心病和脑血管意外病史，明显高于非老年组，提示老年人患冠心病或者脑血管意外后发生AMI的风险增加。有研究认为老年人主动脉和肺动脉硬化顺应性差，因而走行于其间的冠状动脉受挤压而影响心肌灌注的可能性小，发生AMI的概率增加〔4〕。为此，对于老年冠心病和脑血管意外患者均要强调预防胜于治疗的理念，将这类老年患者列入社区二级预防的高危人群，社区医师对筛查出有冠心病及脑血管意外病史的高危人群实施重点干预，一旦发病及早向三级综合医院转诊。目前国内研究者对吸烟在AMI 的发生中的重要作用已经达成了共识。但国外学者〔5〕提出了吸烟对老年和非老年AMI患者有不同意义的观点。香烟中的尼古丁可使冠状动脉痉挛，兴奋交感神经，增强血小板凝聚，导致冠状动脉内血栓形成而发生心肌梗死。Jamil等〔6〕对AMI患者的研究，发现吸烟是非老年人心肌梗死的最危险因素。吸烟是冠心病的独立危险因素，心肌梗死发生概率随着吸烟数量的增加而增长。本研究中老年组患者吸烟指数明显低于老年组，与Jamil等〔6〕的研究结论相似。说明政府长期开展控烟工作和社区医生对居民强调戒烟的干预已经表现出良好社会效益。老年组AMI患者心功能(Killip分级)较非老年组较明显差，提示老年组患者发病时病情较重，这可能与老年人本身身体功能降低，大部分合并慢病且病程较长有关。

本调查对社区转诊AMI患者分两组对主要治疗方案进行比较分析，结果发现老年组入院后急诊PCI手术少而择期PCI手术多。一方面可能与老年AMI患者对救治的方案的选择更加理性，更多择期PCI手术，另一方面可能会考虑急诊PCI手术费相对高等因素有关。目前AMI治疗方式的选择没有严格客观标准，主要取决于心内科医生的主观或经验判断，患者一旦接受了心内科医生的治疗方案，就决定了不同费用。结合本研究结果显示，老年AMI患者是否选择急诊PCI治疗，与对照组在平均住院天数和人均住院费用两个指标分析，均无统计学差异。结合国外的研究结果〔7〕，可以认为急诊PCI并非老年AMI患者的必须首选抢救方法。因此，建议三级医院心内科医生不要因为是社区急转诊来的老年AMI患者而选择急诊PCI手术，说明老年AMI患者虽发病时病情较重，但入院后通过规范的抢救，病情也能得到有效控制。同时，两组在平均住院天数和人均住院费用无统计学差异，间接提示对稳定的AMI患者无需延长住院时间，宜尽早下转社区医院进行康复治疗，以减轻老年患者的经济负担。

综上，由于AMI引起的并发症会严重影响老年患者的生活质量，而药物治疗几乎不能使已坏死的心肌细胞恢复功能，因此，社区医师实施上转前和下转后的健康教育和康复治疗均十分必要，这可以提高患者对心肌梗死的一级预防，降低再梗死率和住院率，降低病死率，提高远期治疗效果〔8〕。建议对社区老年AMI的转诊治疗与康复治疗，宜尽快研究和制定社区与三组综合医院老年AMI双向转诊指南，不宜滥用急诊PCI手术，以更加规范救治社区老年AMI，不断提高老年AMI患者的抢救成功率和生活质量，实现老年AMI双向转诊治疗和康复治疗的最佳效益。

1 李荣霞.不同治疗手段对老年急性心肌梗死近远期临床疗效的对比〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(18)：4390-2.

2 中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2010；38(8)：675-90.

3 汪 耘，何雅静.1864 例急性心肌梗死患者性别及年龄统计分析〔J〕.中国医院统计，2011;18(4)：338-9.

4 高晨阳，郑 勋，郑 杨.老年患者冠脉起源异常合并急性心肌梗死 2 例〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(4)：1044-6.

5 Khosoosi N，Hamid M，Farshidj F，etal.Evaluation of the role of opium addiction in acute myocardial infarction as a risk factor〔J〕.Caspian J Intern Med，2013;4(1)：585-9.

6 Jamil G，Jamil M，Alkhazraji H，etal.Risk factor assessment of young patients with acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiovasc Dis，2013;3(3)：170-4.

7 Paul W,Armstrong MD，Gershlick AH，etal.Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction 〔J〕.N Engl J Med,2013；368(1)：1379-87.

8 芦姣姣.老年急性心肌梗死患者住院期间康复治疗的远期效果〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(22)：5069-70.

〔2015-04-04修回〕

(编辑 安冉冉/曹梦园)

镇江市社会发展支撑项目(SH2010045)

邹圣强(1968-)，男，硕士，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事急危重症与灾难医学研究。

王 晶(1987-)，女，硕士，主要从事心血管及肺部疾病研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)04-0853-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.030