阴道镜下宫颈活检联合锥切在宫颈病变诊疗中的临床价值

王爱宏

[摘要] 目的 探讨阴道镜下宫颈活检联合宫颈锥切在宫颈病变诊疗中的临床价值。方法 方便选取2014月12月—2015年12月该院妇科门诊就诊的宫颈病变患者41 例，均先后接受阴道镜定位下宫颈组织活检及诊断性宫颈锥切，并对宫颈活检组织与宫颈锥切组织给予病理学检查，对检查结果进行分析。结果 宫颈活检组织病理结果： 慢性宫颈炎6 例； CINⅠ级10 例； CINⅡ级16 例； CINⅢ级9 例。宫颈锥切组织病理结果： 慢性宫颈炎12 例； CINⅠ级10 例； CINⅡ级10 例； CINⅢ级7 例，局灶为浸润性鳞癌1 例； 腺癌1 例。 结论 阴道镜下宫颈活检联合锥切在宫颈病变的早期诊断和早期治疗中有着重要的价值。

[关键词] 宫颈癌前病变；宫颈活检；宫颈锥切

[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（c）-0187-04

Clinical Value of Cervical Biopsy and Conization in the Diagnosis and Treatment of Cervix Lesions Under Colposcopy

WANG Ai-hong

Department of gynaecology， the Peoples Hospital of Feicheng City， Feicheng， Shandong Province， 271600 China

[Abstract] Objective To study the clinical value of cervical biopsy and conization in the diagnosis and treatment of cervix lesions under colposcopy. Methods Convenient selection 41 cases of patients with cervix lesions admitted and treated in the outpatient department in our hospital from December 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed， and given the colposcopy-oriented cervical biopsy and diagnosis cervical conization， and the cervical biopsy tissue and cervical conization tissues were given the pathological examination， and the examination results were analyzed. Results The cervical biopsy tissue pathology results： chronic cervicitis was in 6 cases， CINⅠ was in 10 cases， CINⅡ level was in 16 cases and CINⅢ was in 9 cases， and the cervical conization tissue pathology results： chronic cervicitis was in 12 cases， CINⅠ level was in 10 cases， CINⅡ level was in 10 cases and CINⅢ level was in 7 cases， and the invasive squamous cell carcinoma was in 1 case and adenocarcinoma was in 1 case. Conclusion The cervical biopsy combined with conization is of important value in the early diagnosis and treatment of cervix lesions.

[Key words] Precancerous lesions of uterine cervix； Cervical biopsy； Cervical conization

对于宫颈癌前病变，通常采用“三阶梯法”（ 细胞学-阴道镜-组织学） 的步骤进行诊治，并针对活检病理诊断高级别的部分患者给予相应治疗。早期病变的治疗大多选择在门诊行LEEP 术，而对于晚期病变，如浸润癌及腺癌的治疗，则视具体情况而定。但是，阴道镜检由于只选取部分组织，漏诊现象时有发生。临床上我们经常遇到宫颈LEEP术后的病理，较活检病理升级的情况，尤其是阴道镜检查不满意，病变部位不在阴道镜暴露范围以内导致取材不理想时，所以，如果直接以阴道镜定位活检病理结果为依据，采取相应治疗方案显然已经不是最佳选择。而联合使用宫颈锥切（大多选择在门诊行LEEP 术）可弥补这一不足，其获取所有位点的组织，能大大提高组织学诊断的准确性。而且門诊行LEEP 术对于低级别病变即是诊断又是治疗，对于高度怀疑高级别或者可疑癌变患者，进一步明确诊断，不至于在日后的手术过程中出现意外发现的宫颈癌而措手不及。基于阴道镜宫颈定位活检和宫颈锥切的以上观点展开以下研究，该次方便抽取2014月12月—2015年12月该院妇科门诊就诊的宫颈病变患者41 例进行研究，旨在探讨阴道镜定位活检联合锥切在宫颈病变诊疗中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院妇科门诊就诊的宫颈病变患者41 例作为研究对象，所有可疑患者均先接受TCT检查，如果为TCT异常或妇检可疑宫颈病变，签署知情同意书后，所均先接受阴道镜定位下宫颈组织活检，送病理组织学检查，后采用LEEP 刀于妇科门诊进行诊断性锥切术。所有患者年龄26～62岁，平均（43.5±7.2）岁，均为非月经期、妊娠期、哺乳期妇女，且不合并急性生殖道炎症等禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 阴道镜定位下宫颈组织活检 所有进行阴道镜定位下宫颈组织活检的患者，均详细询问病史，充分了解术前一般情况，并预约于术前3 d来院，完善术前沟通及注意事项告知，均表示充分了解，严格遵守，配合检查及治疗。检查前72 h内禁忌性生活及阴道给药。手术当日暴露宫颈；了解宫颈及穹窿情况；3涂4抹%醋酸液，观察； 涂抹1%碘液。于出现醋酸白色上皮、碘染色阴性区、异常血管等现象部位可作为可疑部位，行组织病检； 如阴道镜检查未见异常，则于3、6、9、12 点处取组织。

1.2.2 诊断性宫颈锥切术 经阴道镜定位下宫颈组织活检的患者，获得活检病理诊断报告之后，再次进行病情沟通，告知诊断性LEEP锥切的必要性，并预约于术前3 d来院，完善术前沟通及注意事项告知，入选患者表示充分了解，同意并配合该项检查及治疗。手术于月经干净后3～7 d 进行，转化区用1%碘液来标记，根据病变区域的大小和病情程度切除不同的深度及范围。所有标本行病理学检查。术后密切随访。

1.3 病理诊断标准

分为①慢性宫颈炎，阴道镜下见可疑病变。②宫颈CINⅠ级患者。③CINⅡ级患者。④CINⅢ级患者。⑤宫颈癌患者（包括宫颈鳞状细胞癌和腺癌）。

1.4 统计方法

此次研究使用SPSS 16.0统计学软件对相关数据进行处理，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究发现：6 例活检慢性宫颈炎患者，1 例锥切升级为CINⅠ级，占16.67%（1/6），16 例活检为CINⅡ级患者，2 例锥切升级为CINⅢ级，占12.5%（2/16），9 例活检为CINⅢ级患者，有1 例锥切升级为宫颈浸润癌患者，占11.11%（1/9）。对于CINⅠ级，CINⅡ级，CINⅢ级的前后组织学诊断符合率分别为：30.00%；43.75%； 55.56%。病变级别增加，符合率相应地增加，活检与锥切病理结果对照见表1， 宫颈锥切与活检符合率见表2。

3 讨论

一般情况下，宫颈癌多发于35岁以上性生活相对比较活跃的女性。但近年来，宫颈癌的发病年龄越来越低，呈显著低龄化，甚至一些性生活较早的未婚未育女性，不幸染病。而且与此同时宫颈癌发病率每年在以惊人的速度不断增高。这一现象唤起了人们对这一疾病的关注，让不少年轻女性谈“癌”色变。宫颈癌成为人们不得不面对的社会问题，其发病率及低龄化的问题，我们再也无法回避。晚期宫颈癌由于常常伴有邻近器官（膀胱直肠最为常见）的侵犯，治疗起来非常棘手。治疗方法中，手术治疗最常见的，传统的手术方式应用较多，由于其切除范围较大，创伤大、失血多、对女性的生理结构改变大等缺点，并不能为大多数女性患者所接受。又加术后辅助放化疗，生活质量的下降，妇女患者更是苦不堪言，身体心理承受着巨大压力。随着人类文明的进步，医学科学经历了由神灵医学模式，自然哲学医学模式，生物医学模式，到20 世纪70 年代以来的生物-心理-社会医学模式[1]，人们越来越关注宫颈癌患者术后的生活质量，显然晚期的治疗，无法全面考虑患者所出的社会环境和心理可接受程度，不能满足患者的心理需求。其实宫颈癌并不可怕，它是一种可防、可治的疾病。子宫颈的癌前病变被称为宫颈上皮内瘤变，宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组癌前病变[2]，据有关研究指出[3]，CIN经5～10年后发展就会转变为宫颈癌，漫长的癌前病变时间为癌前筛查赢得了宝贵的治疗时间，如果早期进行筛查，及时发现早期宫颈病变，及时恰当的处理，就能将宫颈癌扼杀在萌芽状态。宫颈癌前病变的这一特点，为患者带来了福音，只要及早筛查，把疾病拦截在初始阶段，就能减少创伤，改善预后。因此，及早进行宫颈癌筛查就显得尤为重要，及早诊断、及时治疗是降低宫颈癌致死率的关键。所以现在临床上纷纷把重点放在癌前筛查，及癌前规范化治疗。

临床工作中，医务人员将宫颈活组织检查视为宫颈病变诊断的金标准[4-5]。尤其是阴道镜应用于临床之后，更增加了病理诊断的准确性，与传统宫颈活检相比，阴道镜直视宫颈多点活检可提高宫颈类疾病的诊断率，降低误诊率，有助于患者及早发现并治疗[6-7]。目前宫颈筛查，通常采用“三阶梯法”（ 细胞学-阴道镜-组织学） 的步骤进行诊治，所有可疑患者均接受TCT检查，如果为TCT异常或妇检可疑宫颈病变，签署知情同意书后，均先接受阴道镜定位下宫颈组织活检，送病理组织学检查。但是即使如此，由于阴道镜检只选取部分组织，仍然可能出现漏诊，临床上我们经常遇到相比较活检病理，宫颈LEEP术后病理诊断升级的情况，尤其是病变部位不在阴道镜暴露范围以内导致取材不理想时，所以相对锥切，阴道镜尚有诸多的不足，容易受到诸多主观因素影响，如病变宫颈的转化区型不同和阴道镜检查人员经验不足等主观因素的影响。所以，如果直接以阴道镜定位活检病理结果为依据，采取相应治疗方案显然已经不是最佳选择。

王芳等人[8]对阴道镜直视下活检诊断CIN 的准确性进行了相关研究，认为阴道镜活检诊断与锥切诊断宫颈病变存在一定的差异，并通过对399例宫颈活检患者的研究提出：单纯阴道镜定位活检会漏诊宫颈微小浸润癌，不适用于疑似高级别的宫颈病变。诊断为高级别的病变，应适时应用LEEP术，尽可能地避免CIN Ⅲ和浸润癌甚至腺癌的漏诊。既然锥切更接近最终病理诊断，一部分学者主张，废除活检，直接锥切。但没有活检病理，无法指导锥切范围及深度，往往出现过度诊治，王芳[8]等人指出宫颈活检，可以在提高CIN 的诊断阳性率的同时降低漏诊率；针对于阴道镜检查满意的患者，通过取阴道镜下有意义的阳性部位进行组织活检，明显提高了组织学诊断的准确性，特别对于無临床症状的子宫颈早期癌变的诊断具有更重要的意义。刘丽丽[9]等的研究认为不同宫颈转化区型对CIN 患者阴道镜检查诊断结果具有不同的影响。阴道镜诊断为低病变或者正常时，宫颈转化区为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者阴道镜指引宫颈活检与LEEP手术后病理结果的符合率为66.67%、50.00%、50.24%；高病变时为76.65%、70.49%、60.82%。从宫颈为Ⅰ型转化区到Ⅲ型转化区，检查后的符合率逐渐降低，进行阴道镜下活检的难度也逐渐变大。而如果放弃阴道镜直接采取宫颈锥切，则存在过度治疗。另外，彭汝娇等研究文献报道[10]，阴道镜检查活检与诊断性锥切术两者联合应用，既能提高宫颈病变诊断准确率，防止过度诊治，还能减少患者就诊次数，减轻患者思想负担。该次研究结果显示，对于CINⅠ级，CINⅡ级，CINⅢ级的前后组织学诊断符合率分别为：30.00%、43.75%、55.56%。病变级别增加，符合率相应地增加，联合应用能有效弥补单项方法的不足，大幅度提高病变检出率，与彭汝娇[10]研究结论一致。

综上所述，阴道镜因受到病变宫颈的转化区型不同和阴道镜检查人员经验不足等主观因素的影响，如果直接以阴道镜定位活检病理结果为依据，采取相应治疗方案尚有诸多的不足，而如果放弃阴道镜直接采取宫颈锥切，则存在过度治疗。阴道镜下定位活检及锥切联合应用，能有效弥补单项方法的不足，大幅度提高病变符合率，还能防止过度诊治，在宫颈病变的早期诊断和早期治疗中有着重要的价值，值得推广。

[参考文献]

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[10] 彭汝娇，刘姜伶，郑诗丹，等.阴道镜检查与宫颈电环锥切术在宫颈病变诊治中的应用[J]. 现代妇产科进展，2016， 25（4）：298-301.