儿童亚急性硬化性全脑炎病例1例并文献复习

孙静

100020首都儿科研究所附属儿童医院

儿童亚急性硬化性全脑炎病例1例并文献复习

孙静

100020首都儿科研究所附属儿童医院

亚急性硬化性全脑炎(SSPE)是由麻疹病毒所致的慢性中枢神经系统感染，早期临床表现无明显特异性，易造成误诊。文章报告1例儿童亚SSPE，指出依靠脑脊液和血清的麻疹病毒抗体IgG检测和典型临床表现可确诊。

亚急性硬化性全脑炎；慢性神经系统病毒感染；周期性放电；麻疹病毒

亚急性硬化性全脑炎(SSPE)是由麻疹病毒所致的慢性中枢神经系统感染，呈进行性退行性改变，死亡率极高，预后差。随着国内外麻疹疫苗的普及，SSPE的发病率明显下降[1，2]。因早期临床表现无明显特异性，易造成误诊。因此对儿童患者的临床表现、实验室检查及脑电图特点进行总结分析，以提高临床医师对SSPE的认识。本文报告1例SSPE患儿的临床诊治资料。

临床资料

患儿，男，3岁余，主因“走路不稳26 d”于2015年8月入院。半月余前在外院住院治疗。脑电图提示异常儿童脑电图，背景波枕区节律慢化，各期较多量高波幅慢波阵发，睡眠期双侧额、颞区少量棘波发放。头部MRI提示双侧额叶白质内异常信号灶，考虑为白质髓鞘形成迟缓或不良。外院住院期间给予抗感染、营养神经、免疫球蛋白、大剂量激素冲击治疗。治疗期间出现肢体抖动，加用丙戊酸钠口服抗癫痫治疗，经治疗后症状较前无明显好转，入院前2 d走路不稳加重，不能独坐。

入院查体：意识清楚，反应弱，咽充血，心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，反应迟钝，眼神欠灵活，持物不稳，四肢肌张力稍增高，四肢肌力Ⅳ级，腱反射活跃，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

既往史：患儿1岁曾患麻疹，在外院住院治疗1周后好转；入院前3个月患肺炎，入院前2个月患手足口病均治疗后好转；入院前1个月余有头部外伤史。疫苗接种：麻疹疫苗在患麻疹后接种，其余疫苗均按规定已接种。出生史及家族史：否认围产期缺氧窒息病史，否认家族特殊病史。生长发育史：患儿1岁6个月会走，3岁会喊爸妈，智力发育稍落后于正常同龄儿。

入院后查血常规、血生化、血氨及乳酸均正常，血尿先天性代谢病筛查未见明显异常。脑脊液常规：白细胞数大致正常，生化蛋白稍低，单纯疱疹病毒、埃柯病毒、柯萨奇病毒及肺炎支原体检测均阴性。脑脊液麻疹病毒抗体IgG阳性，滴度1:640；血清麻疹病毒抗体IgG阳性，滴度1:640 00。脑电图提示背景活动慢，醒睡各期全导联可见大量阵发性弥漫性高-极高波幅慢波、尖慢波，持续1～2 s，间隔7～8 s，呈周期性发放(如图1)。故诊断为SSPE。入院后给予神经节苷脂静脉滴注营养神经、泼尼松口服免疫治疗、丙戊酸钠口服抗癫痫治疗。经治疗后病情无明显好转，患儿家长放弃治疗，签字出院。

讨论

流行病学：儿童SSPE发病率为4～11/100万[2]，农村患儿发病率高于城市患儿。SSPE多见于儿童及青少年，好发年龄为4～12岁，8～10岁为本病的高发年龄，男童发病率高于女童，约2～4:1。SSPE的临床症状多于感染麻疹病毒6～15年后出现，呈亚急性隐匿起病。

发病机制：SSPE的发病机制尚未阐明。麻疹病毒由急性感染转变为慢性持续性感染是SSPE发病的关键。目前比较公认的发病机制假说包括以下两种。①麻疹病毒基因的变异，特别是麻疹病毒M蛋白的基因突变。麻疹病毒任何的基因突变，均会导致其抗原表达异常，从而导致麻疹病毒活性降低，形成缺陷型麻疹病毒，逃避机体的免疫识别和监视作用，使新发感染变成慢性持续性病毒感染。②机体免疫功能的异常。国外文献报道2岁前曾发生麻疹病毒感染的患儿发生SSPE的概率更大[3]。国外学者认为，2岁前婴幼儿源自母体的抗体尚存在，但对于麻疹病毒的感染并不能起到保护作用，只能对麻疹病毒感染产生调节作用，这种调节作用抑制麻疹病毒抗原的表达，使病毒逃避机体的免疫识别和监视，使感染转为慢性持续性[4]。

临床表现：根据SSPE的典型病例，其临床表现可分为4期。Ⅰ期为行为与精神障碍期：主要表现为智力运动倒退、性格改变、精神行为异常，幼儿患者多表现为嗜睡、反应迟钝、情绪障碍等，年长儿还可出现记忆力下降、学习困难及行为异常等，此期并没有特异性的临床表现，容易被忽视和误诊。Ⅱ期为运动障碍期：广泛的节律性肌阵挛为本期的特征性临床症状，还会出现进行性智力运动倒退、共济失调、癫痫发作等。也有报道以视力障碍为首发症状起病的SSPE[5]。Ⅲ期为昏迷及角弓反张期：此期逐渐出现全身肌肉强直、腱反射亢进、病理征阳性，慢慢发展为去皮质强直或去大脑强直，呈角弓反张位，最后昏迷。此期患儿多伴有自主神经功能障碍或下丘脑受损，出现高热、多汗及血压不稳等临床表现。Ⅳ期为终末期：本期进入昏迷、无动性缄默[6]，呈植物状态，自主神经功能衰竭，大脑皮质功能完全丧失，眼球浮动，肌张力从增高逐渐变为低下，典型的节律性肌阵挛消失。

辅助检查：①脑脊液检查：儿童SSPE患者脑脊液检查提示脑脊液的压力正常，白细胞数正常或略增加，糖水平正常，脑脊液蛋白质可正常或略增高。脑脊液蛋白电泳可观察到γ球蛋白的异常增高，脑脊液免疫球蛋白总数升高也是一个提示性指标[6]。脑脊液和血清麻疹病毒抗体IgG比值具有诊断意义。脑脊液中麻疹病毒抗体IgG滴度升高，范围在1: 40～1:1 280，脑脊液和血清麻疹抗体IgG滴度比值升高，可达5:1～40:1[7]。Elasa法检测脑脊液中麻疹病毒抗体对SSPE诊断的敏感性可达100%，特异性可达93.3%，阳性预测率100%[8]。②脑电图检查：儿童SSPE的脑电图在疾病的不同时期各有特点，对临床诊断SSPE具有重要的指导意义。Ⅰ期脑电图可表现为正常[9-10]，或仅出现非特异性慢波。疾病初期如发现脑电图正常时，在脑电监测过程中给予苯二氮卓类药物(如咪达唑仑或地西泮)，脑电图可出现典型的周期性放电[11]。Ⅱ期EEG为周期性复合波或广泛性周期性癫痫样放电(GPED)，典型为300～1 500μV高-极高波幅多形性慢波、尖慢波发放，持续0.5～2 s，间隔4～15 s，呈周期性发放，偶见间隔1～5min的长周期，最初周期性复合波的间隔不规律，以后变得规律。随着病情进展，间隔可有改变。周期性复合波之后偶有一过性电压下降。早期外界刺激偶可诱发复合波发放，一旦周期性建立，则不再受外界刺激和药物的影响[12]。Ⅲ期的脑电图异常加重，背景活动节律消失，并伴随着高-极高波幅慢波。Ⅳ期脑电图继续恶化，波幅下降，节律变差，背景活动逐渐衰减，周期性放电消失，给予患儿强声和光刺激后脑电图无反应。③影像学检查：SSPE疾病早期CT和MRI可无阳性发现。随着病程进展，颅脑CT和MRI均可见脑组织病理学改变。但对脑萎缩和灰白质损害的评估，MRI效果优于CT。SSPE的影像学改变一般自后头部皮质(枕叶、顶叶和颞叶后部)开始，向前波及前头部皮层后，再向深层累及皮层下白质、基底神经节、脑干和脊髓[13]。CT多提示脑组织低密度灶和脑萎缩。MRI早期表现为双侧不对称的大脑皮质及皮质下白质局灶性低信号或高信号，白质病变以半卵圆中心和侧脑室周围为多见，较少累及早期基底核、小脑、脊髓和胼胝体[14]，常见白质脱髓鞘、脑水肿、脑萎缩、基底核和丘脑信号改变。中晚期MRI表现为深部白质受累，可累及胼胝体、基底核，最后出现脑萎缩。随着疾病的进展终末期脑白质几乎全部消失，胼胝体变得更薄[15]，灰质受累较轻。脑实质损伤程度与疾病时间呈正相关，而与临床病情轻重程度无明显相关[16]。

诊断标准、治疗和预后：SSPE的诊断主要根据脑脊液和血清中麻疹病毒IgG抗体滴度水平和典型的临床表现，典型的脑电图表现可辅助诊断SSPE。迄今为止，SSPE尚无特效的治疗方法。目前国内外多给予支持与对症治疗，大剂量激素及免疫球蛋白免疫治疗、抗病毒治疗等或许可以延缓病情的发展，但治疗效果并不理想。儿童SSPE患者自发病后病情多呈进行性恶化，95%于发病后5年内死亡，平均病程1～3年[17]。暴发型SSPE患儿病情进展更加迅速，多于发病后3～6个月内死亡[18]。继发感染、呼吸循环衰竭为儿童患者的常见死因。

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1 caseof children with subacutesclerosingpanencephalitisand literature review

Sun Jing
The Children's HospitalAffiliated to Capital Institute ofPediatrics100020

Subacute sclerosingpanencephalitis(SSPE)was chronic infection of the central nervous system caused by measles virus,the clinicalmanifestationsof the diseasewasnotspecific and itwas very easy to bemisdiagnosed.This paper reported 1 case of children with subacute sclerosingpanencephalitis and pointed out that it could be diagnosed based on the measles virus antibody IgG in cerebrospinal fluid and serum and the typical clinicalmanifestations.

Subacute sclerosingpanencephalitis;Chronic virus infection of nervous system;Generalized periodic epileptiform discharges;Measles virus

图1 脑电图

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.54