慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的治疗现状与进展

陈 盈

（四川省内江市第一人民医院消毒供应室，四川 内江 641000）

·综 述·

慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的治疗现状与进展

陈 盈

（四川省内江市第一人民医院消毒供应室，四川 内江 641000）

肺性脑病是指由各种原因所致的气道、肺、胸疾病引起高碳酸血症和缺氧所致的，以神经系统功能紊乱为主要表现的综合病征。肺性脑病的发病率和死亡率都很高。肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)主要并发症和死亡原因之一，属于呼吸科的危重症，如能及时得到治疗，死亡率明显下降。AECOPD合并肺性脑病的治疗原则包括抗感染、呼吸支持、呼吸兴奋剂、中枢兴奋剂等，本文就国内外治疗此类疾病的治疗方案做一简单综述，以期能对临床有指导作用。

慢性阻塞性肺疾病(COPD）；肺性脑病；发病机制；治疗原则；酸中毒；呼吸兴奋剂；纳洛酮

肺性脑病(pulmonary encephalopathy)是指因气道、肺、胸疾病引起CO2潴留和缺氧所致的，以神经系统功能紊乱为主要表现的综合病征，又称“CO2麻醉”。主要表现为：头晕头痛、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的主要并发症和死亡原因之一[1]。慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病是呼吸科的危重症，死亡率高，如果能及时得到治疗，死亡率明显下降[2]。本文就慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的治疗方法作一简单综述。

1 发病机制

慢性阻塞性肺疾病急性加重期所致的肺性脑病发病机制目前尚未完全阐明，但目前认为低氧血症、CO2潴留、酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。此外，有文献报道，肺性脑病的发生与电解质紊乱有关，部分肺性脑病患者有不同程度的低氯、低钠血症，经抗感染、纠正缺氧等治疗后，电解质恢复正常后，神经精神症状明显好转[3-4]。

2 诊断标准

患者有长期COPD病史，各种诱因使慢性阻塞性肺疾病加重，患者缺氧和CO2潴留，出现一系列的精神症状，并排除其他原因所致的神经精神疾病，结合辅助检查，予以诊断。患者符合1997年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准和1980年我国制定的肺性脑病诊断和临床分级标准[5]。轻型：意识恍惚、嗜睡、多语而无神经系统异常体征；中型：昏睡、半昏迷、谵妄、肌肉轻度抽动，对各种反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝；重型：昏迷，对各种刺激无反应。

3 治疗原则

根据患者入院时的病情及病理生理变化的不同阶段，结合辅助检查，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，辅检提示缺氧伴CO2潴留，临床表现有神经精神症状，可以确诊为慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病。采取综合性的措施制定治疗方案。

3.1 积极改善通气

COPD 并发呼吸衰竭患者能否及早催醒，保持呼吸道通畅和改善通气是治疗成败的关键。入院后应立即吸氧，纠正低氧血症和二氧化碳潴留。AECOPD吸氧应给予持续低流量吸氧[6]，疗效确切，若吸氧浓度过高，会加重CO2潴留。对于入院时缺氧较严重者或者经吸氧效果不好者，应立即给予无创正压呼吸机机械通气(NPPV)，能迅速纠正缺氧和CO2潴留，降低肺性脑病的死亡率。但有意识障碍的患者，无创正压呼吸机是禁忌症，采用双水平气道内正压通气(BiPAP)进行呼吸支持，疗效已得肯定，应及早使用[7]。

3.2 控制感染

呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病及肺性脑病最常见的诱因，在入院时，有感染征象的患者应立即凭经验使用抗生素，常使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、奎偌酮类抗生素，随后可根据痰菌培养和药物敏感试验的结果，再决定是否调整抗感染方案。当一种敏感抗生素疗效不佳时，可根据药敏试验选择控制不同菌种的二种以上抗生素联合用药，并以静脉给药为宜。

3.3 呼吸兴奋剂

AECOPD的患者，机体缺氧和酸中毒，呼吸肌收缩乏力，加之气道阻力增加，呼吸肌容易疲劳。在使用无创呼吸机正压辅助通气时，静脉给予一定剂量的呼吸肌兴奋剂，比如尼可刹米、洛贝林等药物，通过兴奋呼吸中枢及外周化学感受器。可增加患者呼吸频率及潮气量，提高肺通气量，促进CO2的排出，并有改善患者中枢神经兴奋和神志的作用，可有效改善患者症状，但是呼吸兴奋剂的使用可以加重氧耗并引起呼吸肌疲劳加重，故不宜长期单独使用。韩小彤[8]采用BiPAP联合呼吸兴奋剂治疗肺性脑病，与基础治疗组相对照，得出结论：无创双水平正压通气联合呼吸兴奋剂治疗可以有效改善COPD合并肺性脑病患者的高碳酸血症，明显缩短意识恢复的时间，提高无创通气的治疗效果．并可以降低其插管率。

3.4 中枢性醒脑剂的使用

COPD合并肺性脑病的患者均有不同程度的意识障碍，因此在改善通气、抗感染、呼吸兴奋剂的基础上，加用中枢性醒脑剂能有效促进患者苏醒。纳洛酮是阿片受体拮抗剂，有兴奋中枢神经、兴奋呼吸肌的作用，能减轻脑组织缺氧及脑水肿，逆转脑缺氧所致的神经功能障碍和继发性脑损伤，疗效确切。在常规治疗基础上联用微量泵持续输入纳洛酮治疗COPD并发肺性脑病疗效好，值得临床推广应[9]。纳洛酮联合无创呼吸机可有效降低呼吸肌负荷从而缓解呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量,促进预后。纳洛酮能兴奋中枢，促进患者咳痰及呼吸，与呼吸兴奋剂联合使用，具有协同作用，较单用纳洛酮效果好，值得临床推广[10]。

3.5 糖皮质激素在肺性脑病中的使用

AECOPD合并肺性脑病时，病情严重者可适当使用糖皮质激素能达到抗炎、抗休克、抗过敏的作用，能有效减轻缺氧和CO2潴留对脑细胞的损伤。同时，糖皮质激素能减少支气管炎症介质的释放，缓解支气管痉挛，增强支气管激动剂的敏感性,疗效确切。有文献报道，慢性阻塞性疾病合并肺性脑病在基础治疗上加入短疗程糖皮质激素，可提高抢救成功率，缩短病程，减少住院时间[11]。联合纳洛酮能有效缩短神志改善的显效时间，副作用发生率较低。

3.6 脱水剂在肺性脑病中的使用

患者缺氧和酸中毒，脑细胞内钠水潴留，脑细胞水肿，加之脑内血管通透性增加，颅内压增加，神经系统功能紊乱。甘露醇、呋塞米等脱水剂能降低颅内压，促进神经功能恢复，降低病死率。王劭晟等[12]使用纳洛酮联合甘露醇治疗肺性脑病30例观察，疗效明显好于对照组，综合治疗的基础上，及早应用纳洛酮与甘露醇改善脑缺氧与脑水肿。在用甘露醇治疗的过程中要注意水、电解质和酸碱平衡。

3.7 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡

单纯的呼吸性酸中毒通气改善后，即可纠正，不宜补碱。患者缺氧严重时，易造成呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，在呼吸机辅助通气后、纠正电解质紊乱和其他治疗后，酸中毒仍不能改善时宜积极纠正代酸，可以少量补碱。呼酸合并代碱时，当pH＞7.5且PaCO2＜60mmHg时，可用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺(醋氮酰胺)，促进肾脏排出碳酸氢根，纠正代谢性碱中毒。少数患者并发三重酸碱失衡时难以纠正，病情凶险，病死率高，应严密观察患者，力争及早发现三重酸碱失衡，指导临床治疗[13]。患者酸中毒、补液不当、脱水剂使用不当，均会造成水电解质的紊乱，应注意严密观察，结合辅检，有异常时及时纠正，能降低肺性脑病的死亡率。

3.8 抗凝治疗

国内外对于肺性脑病使用抗凝剂的研究不多，治疗尚有争议。慢性阻塞性肺疾病的患者，机体长期缺氧，红细胞增多，血液粘稠度高。在抗感染、辅助通气、肺脑合剂等治疗的基础上，适当加用少量低分子肝素，能有效改善脑循环、降低血液粘稠度、预防DIC的发生，低分子肝素与其它治疗方案一起综合治疗肺性脑病，疗效较好[14]。

3.9 脑活素治疗肺性脑病

脑活素是将纯化猪脑蛋白用生物技术标准化的酶学降解法制造的一种肽制剂。大鼠实验表明脑活素可通过血脑屏障，改善脑代谢，抑制缺氧缺血引起的神经细胞凋亡，较好地改善脑功能。近年来广泛运用于缺血性脑病如新生儿缺氧醒脑病、脑梗塞。张丽萍等[15]在基础治疗上加用脑活素治疗COPD合并肺性脑病20例，对照组采用基础治疗，经治疗后，治疗组在缩短病程，改善患者的精神、神经症状方面效果显著。

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ISSN.2095-8803.2017.21.006.02