腹壁巨大切口疝修补术的探讨

钱洪军，胡申万，薛 欢，陈 帆

(1.南昌三三四医院普外科，南昌 330024； 2.中国人民解放军第九四医院普外科，南昌 330002)

腹壁巨大切口疝修补术的探讨

钱洪军1，胡申万1，薛 欢1，陈 帆2

(1.南昌三三四医院普外科，南昌 330024； 2.中国人民解放军第九四医院普外科，南昌 330002)

目的探讨腹壁巨大切口疝的修补方法及其效果。方法回顾性分析10例腹壁巨大切口疝患者分别采用肌前或腹膜前放置聚丙烯材料无张力修补+双套管补片前方持续负压吸引治疗的临床资料。结果10例腹壁巨大切口疝患者，均一次性修补成功，无一例出现补片感染、切口血肿，积液等并发症，术后随访最长时间6年4个月，最短8个月，均无疝复发。结论根据腹壁切口疝周围的解剖情况，制定个体化的手术方案，同时加强切口负压引流是预防补片感染，切口积液的重要步骤。

腹壁巨大切口疝； 无张力修补; 切口负压引流

腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症之一。发病率通常为2%～10%，感染切口发病率可达10%，腹部切口裂开再缝合者，可增至30%，在腹外疝中居第3位[1]。手术是治疗腹壁切口疝的最佳方式。本组病例选自中国人民解放军第九四医院2010年4月至2016年8月收治的10例腹壁巨大切口疝，分别采用腹壁肌前或腹膜前放置补片无张力修补术加用双套管补片前方持续负压吸引，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

10例腹壁巨大切口疝患者，年龄18～52岁，有切口疝病史11～20个月。所有患者首次手术时切口均有严重感染及裂开，其中4例患者行切口二次缝合；6例患者首次手术后因伤情复杂，病情重，临床换药治愈。影像学CT检查，6例患者切口下腹膜缺损严重，肠管直接与腹壁粘连，4例患者有完整腹膜形成的疝囊。所有患者疝环最大径为15～20 cm，均符合中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组巨大切口疝标准。

1.2 治疗方法

10例患者均术前常规进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练，控制呼吸道感染、便秘等增加腹压因素。常规行腹部CT检查，以明确疝的范围、了解原手术切口周围肠管粘连情况、切口周围腹壁层次的变化，制定详细的手术方案，包括切口进腹的位置，腹壁结构分离的层次，手术补片的大小及放置的方式，切口引流的方法。

本组6例患者由于腹膜缺损严重选择腹壁肌前放置补片，小心进腹后细心分离肠管与切口两侧壁粘连，需分离出切口缘约3 cm以方便关腹，由于切口处腹膜大都缺损，术中均未关闭腹膜层，用电刀于皮下脂肪与肌肉筋膜层间游离两侧腹壁距切口缘约5～10 cm，创面仔细止血，用可吸收线间断缝合切口两侧肌肉筋膜层，根据游离创面大小于肌肉筋膜层上放置对应大小的法国Sofradim Production补片，可吸收线四周缝合固定补片，补片前方均放置黎氏双套管一根持续负压吸引，保持负压为0.02～0.04 IMkPa，切除皮肤切口疤痕后丝线间断缝合皮肤。余4例腹膜完整患者采用腹膜前放置补片，打开疝囊，分离粘连肠管及大网膜，向疝环周边游离腹横筋膜与腹直肌后鞘间的间隙，使超过疝环边缘5 cm，游离皮下脂肪与腹外斜肌及其腱膜、腹直肌前鞘间隙至距疝环外2～3 cm，以方便缝合固定补片，切除多余疝囊，缝合腹膜，补片平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘之间，疝环周边2 cm处用可吸收线将腹直肌前、后鞘与补片缝合固定，补片前方同样放置黎氏双套管一根持续负压吸引，所有患者均未应用抗生素。术后均常规应用腹带束缚切口。术后4 d逐步外退双套管，8～12 d完全拔除双套管。

2 结果

10例腹壁巨大切口疝患者，均一次性修补成功，无一例出现补片感染、切口血肿，积液等并发症，平均住院12 d痊愈出院。本组患者术后随访最长时间6年4月，最短8月，均无疝复发。

3 讨论

腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和(或)肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，将切口疝依据腹壁缺损大小分为：1)小切口疝，疝环最大径<3 cm；2)中切口疝，疝环最大径3～5 cm；3)大切口疝，疝环最大径>5～10 cm；4)巨大切口疝，疝环最大径>10 cm，或疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15(不论其疝环最大径为多少)[2]。切口疝修补方法有：1)单纯缝合修补。2)加用补片的修补。根据补片在腹壁重建时放置的层次，可以分为：①腹壁肌前放置；②腹壁缺损间放置；③腹壁肌后放置；④腹腔内紧贴腹膜放置。3)腹壁减张扩容同时加用补片材料的修补：即组织结构分离技术，用补片加强腹壁，适用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝患者。临床上无论采取什么样的手术方式，其原则是不变的：切除疤痕组织和多余皮肤，解剖分离各层组织，充分显露疝环，分离腹腔粘连，回纳疝内容物，无张力或低张力修补腹壁各层。

本组有6例患者切口处腹膜缺损严重，疝囊无完整的腹膜上皮，部分肠管与切口疤痕直接粘连，腹壁肌肉筋膜向切口两侧收缩明显，原切口大都由肉芽填塞，疤痕覆盖，切口层次紊乱。因此手术中腹腔粘连松解是一个很复杂的操作过程，术前通过腹部CT检查了解手术切口周围肠管粘连情况、切口周围腹壁层次的变化，进腹切口的选择，制定详细的手术方案。有研究表明肌后腹膜前修补和完全腹腔内修补的复发率为10%，肌前补片修补术为14%，肌间补片修补术为48%，单纯组织缝合修补术为39%[3]。完全腹腔内修补，需要腹腔内大范围游离肠管粘连，对本组患者手术难度增加，同时对补片要求具有防粘连特性，价格昂贵，腹膜前修补放置补片要求腹膜完整、松弛，本组4例患者采取此方法治愈，而6例切口处腹膜缺损严重患者，采用腹壁肌前放置补片，虽然术后复发率稍高于肌后腹膜前修补和完全腹腔内修补术，但减少了手术的复杂性，降低了操作风险，术后取得良好的效果。

2008年瑞士国际疝论坛讨论疝修补后遗症时把“感染的危险”作为重点讨论题之一，切口疝修补术引起补片感染远多于其他疝修补术[4]。与疝补片感染的相关因素很多，除患者自身因素如高龄、吸烟史、高血糖、慢性阻塞性肺病等，有证据表明：有切口感染史和复发疝史者术后补片感染率明显高于无感染史和初发疝者，疝面积大者补片感染率高于面积小者。德国的研究[5]资料表明，早先感染的手术在1年以后仍存在50%以上潜在的感染。甚至有学者认为切口疝修补术其本身就是污染手术[6]，同时手术是否关闭肌筋膜缺损也是影响补片感染的一个因素，有研究[7]发现在补片前关闭缺损的感染率为2%，不关闭缺损的感染率为18%，两者有明显差异。

本组患者因为有切口感染史，均属于高危感染患者，为预防疝修补时感染和控制复发，在患者首次术后出院时，要求患者切口疝修补需间隔一年以上，对于预防补片感染及手术松解粘连有很大的意义，并嘱患者长期腹带固定腹部，定期来院进行身体检查及评估，对可能引发补片感染的不利因素进行纠正，控制患者体质量，术前1个月进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练，手术中彻底切除原切口疤痕，清除原手术缝线，游离肌前肌后创面时彻底止血，用可吸收线间断关闭切口两侧肌肉筋膜层，不留缺损，放置补片前用生理盐水冲洗创面，补片选用轻质大网孔的聚丙烯材料，具有较好的耐感染作用[8]，同时感染后大部分患者无需去除补片[9]。将补片平整地与创面相贴，用可吸收线缝合固定，因手术创面巨大，术后患者不可避免出现切口积液、积血，成为细菌的培养基，增加补片感染的机会，笔者常规在补片前方放置黎氏双套管一根持续负压吸引，相对于普通的皮片或橡胶管引流，负压引流可以使引流区的渗出物及坏死组织被及时清除，引流从点到面达到全创面引流，使引流区内达“零聚集”，创面很快获得清洁的环境，减少创面细菌的数量，预防感染的发生，同时持续负压状态有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，增加创面血流，刺激肉芽组织生长。即使有较大腔隙存在时，腔隙也将因高负压的存在而加速缩小使之与周围组织紧密贴附，加快创腔愈合[10]。在腹壁疝补片修补术早期深部感染中负压引流技术的应用已得到肯定[11]。

巨大切口疝补片修补后应用抗生素可降低补片感染已被大部分临床研究所证实，也有不少报道认为，负压双套管引流在外科治疗中至关重要，可有效减少腹壁巨大切口疝修补术的并发症和抗生素的使用[12]。笔者应用双套管后的切口疝修补术均未应用抗生素，无一例出现补片感染。对于减少抗生素的应用、降低患者住院费用方面来说，都是一种良好的尝试。

笔者总结对于此类腹壁巨大疝应加强围术期的处理，详细了解患者切口周围的解剖，根据解剖特点制定个体化的手术方案，不必强求采取那一种修补方式，同时加强手术创面的负压引流是预防和治疗补片感染的重要步骤。

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2017-06-18

R656.2

A

1009-8194(2017)10-0028-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.011

刘大仁)