他汀的合理用药

他汀是抗动脉粥样硬化安全而有效的一线用药，由于其具有多样性，因此也是当今的热点药物。他汀通过减少人体肝脏中胆固醇的合成，起到降低血脂，稳定、缩小动脉粥样硬化斑块，减少心脑血管疾病发生的作用。他汀的应用使心血管疾病的死亡率总体下降了20%至30%，被誉为“自然界送给人类的完美礼物”。近年来研究发现，他汀可能还有治疗骨质疏松症、预防痴呆症、增加老年人的生活质量等作用。他汀种类多样，应如何选择？患者是否需要终身服用？可能导致哪些不良反应？就此，记者采访了北京大学人民医院临床药师夏雨。

他汀的选择因人而异

在临床的实际应用中，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀相对更常用，其中，阿托伐他汀由于不良反应最小、降脂效果好、服用方便，是如今应用最多的他汀类药物。他汀有脂溶性、水溶性之分，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀是脂溶性的，普伐他汀、瑞舒伐他汀是水溶性的，氟伐他汀既溶于水，也溶于脂类。夏雨指出，水溶性他汀比较容易流失，一般经肾脏排泄，如果患者肾脏的排泄功能出现障碍，药物就容易蓄积在体内，毒副作用较大，因此不适用在肾功能不全的患者身上。脂溶性他汀经肝脏代谢较多，肝功能不全的患者在服用脂溶性他汀时要慎重。夏雨说，肾功能不全的患者优选阿托伐他汀，肝功能不全的患者优选匹伐他汀，因为匹伐他汀虽是脂溶性的，却不经过肝脏代谢。

此外，他汀的降脂能力也不尽相同。瑞舒伐他汀、匹伐他汀的降脂效果较强，普伐他汀、氟伐他汀的降脂效果则比较平稳。夏雨说：“普伐他汀比较适合刚确诊为高脂血症的患者，或者合并用药比较多的患者。对于首诊时血脂较高的患者，建议他汀和依折麦布联用，因为依折麦布能够强化他汀的降脂效果。

肝脏是人体内最大的代谢途径，具有“解毒工厂”之美誉。许多药物也需要在肝脏内经过转化才能产生活性，从而发挥作用。夏雨说，促进药物转化的系统叫做肝药酶，人体的肝药酶具有很多酶系，他汀在和其他药物合用时，如果经过相同的酶系，就会影响其他药物的代谢通路，这时就要根据具体情况增加或减少其他药物的用量。比如：奥美拉唑、氯吡格雷、阿托伐他汀都经过肝药酶中的CYP3A4代谢，氯吡格雷在这里是一个前体药物，本身是没有活性的，需要经过CYP3A4活化才能产生作用。奥美拉唑是有活性的，需要经过CYP3A4代谢才能排出体外。这时如果和阿托伐他汀合用，氯吡格雷的剂量需要增加，奥美拉唑的剂量需要减少，不然都容易使患者发生风险。在实际的治疗中，通常会通过调整用药，减少药物之间的相互作用。比如：患者在服用他汀期间胃部不适，可以把奥美拉唑换成雷贝拉唑或泮托拉唑。既可以更换合并用药的品种，也可以更换他汀的品种。

服药应根据患者情况综合考虑

他汀类药物一般要求患者在睡前服用，因为晚上是血脂合成最快的时候，一般的他汀类药物半衰期较短，睡前服用可以有效抑制人体夜间血脂的合成。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀由于半衰期较长，可在一天的任意时间服用。洛伐他汀、辛伐他汀是脂溶性的，最好在晚餐时服用，以此提高吸收率。

“有些人认为，只有降糖药是随餐服用的，其他药物应避免随餐服用。这种观点是错误的。但是，如果患者一直以来都是睡前服用辛伐他汀，虽然服用错了时间，但药物的治疗效果正常，患者的身体情况也控制得非常好，就不一定要改变患者的用药习惯了。” 夏雨举例说，比如，辛伐他汀没有和晚餐同服，药效只吸收了80%左右，但如果患者的治疗效果是正常的，此时再变成和晚餐同服，相当于药“吃多了”，反而容易引起患者的不良反应。

夏雨认为，药物是否应随餐服用，应在首诊时向患者强调。如果患者的血脂及其他身体情况都控制得非常好，也没必要刻意更换服药习惯。辛伐他汀随餐服用最多能增加30%的吸收，刻意更改服药习惯，对于有些老年患者来说，反而容易增加药物的不良反应。所以在实际服药时，还应以药效学为标准，根据患者的个人情况综合考虑，而不是全部遵照说明书。

已形成动脉粥样硬化斑块的患者需要终身服用他汀

夏雨表示，药物的治疗分为三级：一级预防、二级预防、三级预防。有些人虽然没有检测出患有高脂血症，但有吸烟、饮酒的习惯，且年龄在60岁以上，或是具有家族遗传史等危险因素，需要进行一级预防，建议服用他汀类药物预防心脑血管疾病或动脉粥样硬化斑块的形成。对于已经被诊断为高脂血症，但是合并其他疾病的风险较小的患者，需要进行二级预防。正常人LDL-C的达标值为2.6mmol/L，一般患者的达标值为3.4mmol/L，二级预防需要将患者的血脂降到3.6mmol/L左右。如果患者已经合并其他疾病，或是已形成动脉粥样硬化斑块，就要进行三级预防，长期服用他汀。合并两个以上独立风险因素的患者，LDL-C要降到2.6mmol/L，没有达到数值就要一直服用他汀。合并三个以上独立风险因素，或具有多个危险疾病的患者，LDL-C甚至要控制在1.8mmol/L以下。对于已经形成动脉粥样硬化斑块的患者，即使LDL-C数值正常，也要终身服用他汀，因为他汀具有稳定斑块，甚至逆转斑块的可能，防止患者脑梗、心梗的发生。

患者无需过度担心横纹肌溶解症

他汀最常见的不良反应是横纹肌溶解症，如果患者突然感到肌肉疼痛难忍并伴有肿胀，尿里有气泡甚至是血泡，就要引起注意。夏雨表示，患者对此无需过度担心，因为大部分横纹肌溶解症都发生在患者刚开始服药的阶段，即第4至6周，或者增大他汀剂量的时候。长期服用他汀，且合并用药没有较大变化的患者，血药浓度相对来说比较稳定，服药的安全性也是可控的。患者的合并用药若产生较大更改，血药浓度可能会产生波动。“如果患者的个人饮食习惯没有控制，或在其他一些情况下，需要服用大剂量的他汀，在监控横纹肌溶解症的同时，还要监控患者的肝功能。”她强调，新使用或增加他汀剂量的患者，服药4至6周后检测一次肝功能，如果肝功能数值大于正常值的2倍，根据患者的具体情况采取他汀减量、更换其他他汀，或者停用他汀等措施。一旦停药，患者的横纹肌溶解症的症状就会消失。对于需要长期服用他汀的患者，如果出现横纹肌溶解症，需要先停药，等症状缓解后，再从小剂量他汀开始换药服用。