IVF-ET术后稽留流产致孕妇死亡医疗损害1例

童 昉 ，黄泉源 ，杨 怡 ，张 琳 ，梁 悦 ，李文鹤 ，周亦武

（1.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉 430030；2.恩施州土家族苗族自治州公安局，湖北 恩施 445400）

1 案 例

1.1 简要案情

杨某，女，22岁，生前因原发性不育至某医院生殖中心就诊，影像学检查示多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）及双侧输卵管梗阻。杨某在该院行冻融体外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET）术，术后出现稽留流产并严重感染征象，于2012年3月6日（IVF-ET术后4个月）死亡。杨某家属认为医方在诊疗过程中存在过错，并因此造成杨某死亡。

1.2 病史摘要

2011年6月21日主诉：原发不孕1年6个月。平素月经不规律，量少，痛经（+）。B超示：双侧卵巢多囊样改变。行子宫输卵管造影术（hysterosalpingography，HSG）示：双侧输卵管梗阻。初步诊断：原发性不孕，多囊卵巢综合征，双侧输卵管梗阻。

2011年12月14日，杨某行冻融IVF-ET术。

2012年1月11日，行B超见子宫内11mm×5mm大小妊娠囊回声，可见胚芽，未及胎心搏动，提示宫内早孕。

2012年1月30日，查人绒毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotropin，β-HCG） 41253mIU/mL（正常参考值＜5.0mIU/mL）。

2012年2月8日，杨某因阴道不规则流血并发热、咳嗽等先兆流产及感染征象至医院就诊，由于B超检查到胎儿仍有胎心搏动，并且考虑系珍贵胎儿，故选择住院保胎。住院期间，院方给予杨某戊酸雌二醇、黄体酮及地屈孕酮保胎，头孢曲松钠抗感染，布洛芬对症处理，阴道流血停止，但感染征象仍不见好转，甚至加重，体温最高达38.9℃，咳嗽频发。

2012年2月14日，B超提示胚胎停育（胚胎约9周大小），建议终止妊娠，并择期行刮宫术。

2012年2月14日至20日，医方除给予杨某头孢曲松抗感染治疗外未做其他处理或检查。

2012年2月21日，杨某行刮宫术终止妊娠。术前查血常规示：白细胞 9.08×109/L，红细胞 4.74×1012/L，血红蛋白138.0 g/L，血小板142.0×109/L，中性粒细胞相对值91.7%，淋巴细胞相对值4.8%。胸部X线片见双肺广泛性渗出，呈磨玻璃样改变。术中宫内胚物及组织送病理学检验，镜下见完整胚胎及大量绒毛结构，可见灶、片状出血及数量不等的炎症细胞浸润。

2012年2月22日至3月6日，杨某术后感染征象依然不减。医方于2月22日请血液科、内分泌科会诊，并行骨穿及相关激素水平检查，排除了杨某患血液病及内分泌疾病可能。期间杨某体温最高达40.2℃，血压及血氧饱和度低，通过药物维持，经联合使用抗生素依然未见好转。2012年3月6日，杨某因故出院，在回家途中死亡。出院诊断：稽留流产，肺部感染，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），脓毒血症。

1.3 法医学鉴定

1.3.1 死因推断

本例死者因故未行尸体解剖，但根据其临床表现及病程发展，可以推断其死亡原因，并作为本案医疗损害责任认定的基础。杨某起初仅表现为先兆流产，在明确稽留流产后，相继出现严重肺部感染、ARDS、全身感染并脓毒血症等征象，分析认为杨某的病程以稽留流产为起点，随后进行性加重。综上，根据杨某病程发展特点，死因符合稽留流产继发宫内及全身感染，最终因多器官功能衰竭死亡。

1.3.2 医疗责任认定

医方在明确杨某稽留流产并有发热、咳嗽的情况下，未及时给予刮宫术以控制感染，贻误病情，并且在病原学检查方面存在疏漏。上述失误与杨某后期出现严重脓毒血症及肺部感染继发ARDS存在直接关联，故在患者死亡结果中应承担主要责任。

2 讨 论

2.1 稽留流产的诊断与治疗

稽留流产又称过期流产，是最常见的流产形式[1]，指胚胎或妊娠不满28周的胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，临床表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状[2]。稽留流产若处理不当或不及时可能致命，宫内死亡的胚胎会溶解坏死，继而释放凝血活酶等物质进入母体血液循环，引起凝血功能障碍，如弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC）[3-4]。

稽留流产的治疗较为困难，对于孕期＜12周的孕妇，可行刮宫处理，但应完善术前检查，尤其是血常规及凝血功能，存在异常者，应行相应处理，待指标恢复正常后择期在麻醉下进行刮宫[1-2]；对于孕期＞12周的孕妇，则可使用缩宫素促使胎儿及胎盘自然排出[2]。本例中，杨某胚胎停育约在孕9周，医方选择行刮宫术的处理基本符合诊疗常规。

临床上对于稽留流产的诊断主要依靠B超和临床表现[2，5]，对于有不明原因的阴道流血伴腹痛的孕妇，应行B超检查，若未见胎心搏动，则应考虑稽留流产可能。

2.2 辅助生殖技术与稽留流产的关联

辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）指采用医疗辅助手段治疗不孕不育的技术，主要包括人工授精和IVF-ET两大类。据WANG等[6]研究，ART怀孕流产率较高，在18%～30%。本例医方运用的IVF-ET术是最广泛使用的ART技术。有研究[7]表明，IVF-ET术后流产与年龄、内分泌水平等因素有关。本例死者年龄较小，但其本身患有多囊卵巢综合征，体内黄体生成素水平较高。WESTERGAARD等[8]认为高黄体生成素与不孕、流产密切相关，因此认为杨某患有多囊卵巢综合征与本次稽留流产存在关联。

2.3 死因与医疗过错分析

理清稽留流产、宫内感染、重症肺炎与死亡的内在联系是本案鉴定的要点。

杨某于2011年12月14日行冻融IVF-ET术，2012年1月11日B超及1月30日β-HCG检查的结果，可以明确其宫内早孕，植入胚胎存活。2月8日杨某出现先兆流产合并肺部感染征象，B超示胎心搏动仍然存在，但未行β-HCG检查。在住院保胎治疗期间，杨某的感染征象加重，2月14日确诊为稽留流产，于2月21日行刮宫术后联合运用抗生素，感染仍未得到控制，肺部病变继续加重，胸部X线片见双肺广泛性渗出，并出现脓毒血症。根据上述病程，推测植入的胚胎系于2012年2月8日至14日之间死亡，期间未见医方给予任何胎儿监测或评价怀孕情况的检查，尤其是未监测血清或尿β-HCG水平，存在监护不当的过失，失去了“早发现、早治疗”的时机。除此之外，医方自2月14日确诊稽留流产，且存在感染征象，至2月21日才实施刮宫术，期间除给予头孢曲松钠抗感染外未做其他处理，导致死者病情进一步加重，客观上延误了治疗时机，存在过失，与死者病程后期出现脓毒血症及严重肺部感染有直接因果关系，最终致其因多器官功能衰竭而死亡。

另外，根据死者的感染特点以及胸部X线片所见，医方还需要考虑支原体或病毒感染的可能，而非单纯细菌感染，尤其是在大量联合运用抗生素抗感染治疗无效的情况下，更应该考虑混合感染的可能性。因此，医院在病原体的检查和确定方面存在不足。

综上，杨某本身病情并不复杂，但医方在处理的时机上存在重大失误，一定程度上延误了治疗时机：（1）在杨某出现肺部感染合并先兆流产后未加强胎儿的监测；（2）在确诊稽留流产后未及时行刮宫术；（3）后期治疗中，医方的处理基本符合治疗原则，但未考虑细菌感染合并支原体或病毒感染的可能，在抗感染治疗上不具有针对性。

2.4 经验交流

本例系多囊卵巢综合征患者行IVF-ET术后出现稽留流产最终死亡，对临床及法医学工作具有一定借鉴价值。对于通过IVF-ET术进行胚胎植入的患者，若有先兆流产征象，医方应严密通过B超及β-HCG检查监控孕妇宫内胎儿情况。若出现感染征象，应首先考虑稽留流产可能，同时完善相关检查，以确定进一步治疗方案。在明确胎心停搏的情况下，医方应注意预防及控制感染，及时刮宫终止妊娠。

未行尸体检验明确死因是本例的不足之处，但此现象在医疗损害鉴定中时有发生，在处理此类案件时，应当十分慎重，不仅要对病历材料进行仔细审核，还应尽量完整收集影像学及组织病理学检验等其他相关资料，并进一步结合被鉴定人病程进展及死亡过程，综合分析死亡原因，在此基础上对医疗损害责任进行认定。

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