经阴道彩色超声诊断子宫内膜疾病269例

张瑞琳++方芳++敖姗姗

[摘要] 目的 分析、总结子宫内膜各病变类型的声像图特征，为超声诊断各型子宫内膜疾病提供依据。 方法 对经阴道彩色多普勒超声检查并经病理证实的269例子宫内膜病变患者的超声声像图进行分析，并与病理结果进行对照。结果 269例子宫内膜疾病患者中，子宫内膜单纯性增生171例、子宫内膜息肉58例、子宫黏膜下肌瘤4例、子宫内膜癌6例、子宫内膜炎3例；超声声像图表现以内膜不同程度增厚为基础，伴内膜回声大部或局部增强、大小不同囊性结构、有无或多少不一的条形及点状血流信号的不同，为不同类型子宫内膜疾病的特征性诊断及鉴别要点。 结论 经阴道超声检查子宫内膜图像清晰，特征性内膜声像有利于子宫内膜疾病的诊断。

[关键词] 子宫内膜疾病；超声检查；阴道；诊断

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0101-03

Transvaginal Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of 269 Cases of Endometrial Diseases

ZHANG Ruilin FANG Fang AO Shanshan

Department of Ultrasonography， Guizhou Aviation No. 300 Hospital， Zunyi Medical University， Guiyang， Guizhou 550009， China

[Abstract] Objective To analyze and summarize the ultrasonographic features of various types of endometrial lesions， so as to provide the basis for ultrasonographic diagnosis of various endometrial diseases. Methods The ultrasonic images of 269 patients with endometrial lesions who were examined by transvaginal color Doppler ultrasound and were pathologically confirmed were analyzed， and were compared with the pathological results. Results Among the 269 cases of endometrial diseases， there were 171 cases of endometrial hyperplasia， 58 cases of endometrial polyps， 4 cases of uterine submucous myoma， 6 cases of endometrial carcinoma， and 3 cases of endometritis. Ultrasonographic manifestations were based on the different degrees of thickening of endometrial membrane， accompanied by large or local enhancement of the endometrial echo， different sizes of cystic structures， with or without stripes and punctate blood flow signals or with different amounts of them. The above findings were characteristic diagnosis and identification points for different types of endometrial diseases. Conclusion Transvaginal ultrasound examination of endometrial images is clear， and characteristic endometrial ultrasonography is helpful for the diagnosis of endometrial diseases.

[Key words] Endometrial diseases； Ultrasonography； Vagina； Diagnosis

子宮内膜疾病主要包括子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌及子宫内膜炎等，已成为妇科常见的一类疾病，多以阴道不规则流血及月经紊乱等常见临床症状就诊，故临床难以根据症状及体征判断子宫内膜病变的类型。现利用阴道彩色多普勒超声检查子宫内膜，并与病理诊断结果进行对照，分析、总结子宫内膜病变类型的不同声像图特征性表现，以期能及早、准确、无创地为临床提供有价值的超声诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年9月～2016年6月来我院就诊，经阴道超声检查及病理诊断证实为子宫内膜病变的患者269例，其临床症状多为不规则阴道流血、月经紊乱、经期延长、腹痛等，年龄范围在19～76岁。

1.2 仪器与方法

使用Philips HD15、GE Logiq 5彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为5.0～7.5 MHz。患者检查前排空膀胱，取膀胱截石位，将探头涂耦合剂并覆以无菌避孕套，缓缓置入阴道穹隆部位，行常规纵、横、斜扫查，遇子宫直位、盆腔气体较多、图像不清晰时，可用手于患者耻骨联合上稍用力按压，以获得较好的图像信息，仔细观察子宫形态、大小、内膜（包括宫腔）及肌层回声，详细记录异常回声的位置、大小、边界、数量、内部回声及与周边组织的关系，应用彩色多普勒超声观察周边及内部的血流情况，测量阻力指数（RI）。

1.3 病理标本取材制作

对上述经超声检查诊断为子宫内膜疾病的患者，行诊断性刮宫术，刮出适量内膜组织，用10%福尔马林固定液固定后，取材、HE染色、制片，显微镜下（10×10倍数）观察、诊断。

2 结果

2.1 超声检查结果与病理检查结果比较

对269例子宫内膜病变患者的病理结果进行对照、分型，得到百分比统计：子宫内膜单纯性增生171例占总数约63.6%（171/269），其中超声诊断139例，符合率约81%（139/171）；子宫内膜息肉58例，占总数约21.6%（58/269），其中超声诊断47例，符合率约81%（47/58）；子宫黏膜下肌瘤4例，占总数约1.5%（4/269），其中超声诊断2例，符合率约50%（2/4）；子宫内膜癌6例，占总数约2.2%（6/269），其中超声诊断5例，符合率约83%（5/6）；子宫内膜炎3例，占总数约1.1%（3/269），其中超声诊断2例，符合率約66%（2/3）；其他类（包括子宫内膜复杂性增生2例、增生紊乱14例、非典型性增生1例、子宫内膜单纯性增生并息肉形成3例、宫腔残留物7例）27例，占总数10%（27/269），其中超声诊断子宫内膜复杂性增生0例、增生紊乱8例、非典型性增生0例、子宫内膜单纯性增生并息肉形成1例、宫腔残留物6例。

在本次病例样本中，子宫内膜单纯性增生是子宫内膜疾病中最多的，其次是子宫内膜息肉，再次是子宫黏膜下肌瘤和内膜癌。

2.2 影像学资料与分析

2.2.1 子宫内膜单纯性增生 子宫内膜单纯性增生较多见，内膜多厚约0.7～1.8 cm，内膜边界清晰，回声均匀，可有弥漫性增厚或正常厚度，回声稍增强，其内可见多个细小均匀囊性结构镶嵌其中（封三图4a），较多时可似蜂窝状，一般无明显血流信号，偶有散在细小星点状血流信号（封三图4b）。

2.2.2 子宫内膜复杂性增生 子宫内膜边界清晰，呈非均匀性增厚，偶可有强光点或点状血流信号（封三图5）。

2.2.3 非典型性子宫内膜增生 子宫内膜边界部分欠清晰，呈不均匀性明显增厚，其内小囊性结构分布不均，大小形态不规整，血流信号不明显（封三图6）。

2.2.4 子宫内膜增生紊乱 内膜边界清晰，呈不均匀性增厚，其内可见多种强弱回声混杂，未见明显血流信号（封三图7）。

2.2.5 子宫内膜息肉 子宫内膜中间宫腔内可见中高回声团，呈椭圆形，周边可见低回声晕包绕，其内偏向一侧可见一条形增粗血流信号（封三图8a），部分息肉内可见囊性结构，内径值约1.5 cm（封三图8b），内膜单纯性增生并息肉形成时，可见合并征象（封三图8c）。

2.2.6 子宫黏膜下肌瘤 声像图表现为宫腔内可见一低回声类圆形团块，由肌层面向宫腔突出，与肌层关系密切，表面有内膜样强回声覆盖，无明显血流信号（封三图9）。

2.2.7 子宫内膜癌 子宫内膜不均匀性增厚，呈杂乱混合回声，局部与肌层分界不清，可见杂乱、丰富血流信号，血管走行杂乱可见变形的新生血管横跨到肌层和内膜之间（封三图10）。

2.2.8 子宫内膜炎 内膜不均匀增厚，局部回声增强，有不规则透声差的液性暗区及点状增强回声，可见较多光带样回声分布，血流信号不明显（封三图11）。

3 讨论

经阴道彩色超声检查可提高超声对子宫内膜疾病的诊断率，当子宫内膜发生病变时，通过阴道彩色多普勒超声检查内膜边界、厚度、回声、形态、血流等提供的声像图特征，对诊断子宫内膜疾病病理分型及相互鉴别具有明显的优势。

3.1子宫内膜增生

子宫内膜单纯性增生的多个细小均匀囊性结构镶嵌为其典型声像图特征表现，较多似蜂窝状时需与葡萄胎鉴别，结合孕史及有无明显血流信号可作为鉴别要点，偶有血流信号者易误诊为内膜癌，而内膜癌血流信号多丰富、较粗大且迂曲，频谱易测得动脉频谱，可资鉴别（封三图4b、封三图10）。

复杂性增生、增生紊乱、非典型性增生：其声像图特征交叉重叠，没有特异性表现，不易互相鉴别，但本次14例增生紊乱患者中13例为40+岁，仅1例29岁，考虑增生紊乱可能多发生在围绝经期妇女的内膜病变中，当围绝经期妇女因不规则阴道流血就诊，子宫内膜无典型单纯性增生表现，又排除其他内膜病变时，可以考虑内膜增生紊乱；非典型性增生被认为是子宫内膜癌前病变，又可分为单纯性增生伴非典型性和复杂性增生伴非典型性两种病理亚型，即子宫内膜增生同时伴有部分细胞的异型，在内膜增生声像图伴内膜与肌层间细小血流显示时，考虑非典型性增生，应行诊断性刮宫，警惕癌前病变的可能，并且应追踪观察内膜情况。

当子宫内膜偏薄，厚度在0.4～0.6 cm且无典型细小囊性结构特征性声像图表现时，较易漏诊，但多数内膜回声都是不均匀的，可随诊观察。

3.2子宫内膜息肉

子宫内膜息肉声像图特征表现为突向宫腔，位于内膜内，部分引起宫腔分离，有蒂，大小多在2cm左右，多较子宫内膜及肌层回声高，有时周边可见低回声晕包绕，其内可见条形或星点状血流信号，部分可见息肉根部（蒂内）的增粗血流信号，动脉频谱RI多大于0.4。子宫内膜息肉要注意与内膜局限性增生相鉴别，如高回声位于子宫内膜前层或后层，不突入宫腔，可能为内膜局限性增生而非子宫内膜息肉。

子宫内膜息肉囊性病变时，内膜也可见多个小囊性结构，与子宫内膜单纯性增生声像图相似，两者鉴别点在于息肉囊性变时囊性结构径直（多>0.4 cm）大于单纯性增生的囊性结构径值（多<0.4 cm）（封三图8b），且单纯性增生一般无明显血流信号，偶尔有血流也是散在较少星点状细血流信号，息肉有蒂，蒂内有条状稍粗血流信号（封三图5、封三图8a）。若子宫内膜单纯性增生并息肉形成时，不易同时诊断出合并征象，而病理中也常见增生、息肉并存，可利用阴超检查找出倾向性声像图特征，并结合临床资料提供倾向性诊断意见（封三图8c）。

需要注意的是，檢查子宫内膜息肉的最佳时间为增殖早、中期，一般于月经干净后2～3 d检查，此时内膜较薄且回声相对偏低，高回声的息肉较易检出； 而增殖晚期和分泌期子宫内膜较厚， 内膜也表现为高回声，不易与息肉回声区别开，尤其较小的息肉易被内膜所遮盖，较大的则可能因其发生坏死、 出血导致回声不均匀而被误诊。

3.3子宫黏膜下肌瘤

子宫黏膜下肌瘤与子宫内膜息肉声像图相似，都是突向宫腔的团块组织，两者鉴别点在于，黏膜下肌瘤可致内膜基底层变形或中断，息肉则内膜基底层完整无变形；肌瘤回声多偏低，息肉为高回声，肌瘤有时可探及周围环状或半环状血流信号， 而息肉血流显示可不丰富。

3.4子宫内膜癌

子宫内膜癌又称子宫体癌，多见于50岁以上绝经后妇女，超声声像图表现可多种多样，结合上述（2.2.7）超声表现及年龄、症状多可诊断。当探不到典型的低阻动脉血流、内膜边缘清楚、血流不丰富时，可类似内膜增生，但内膜涌动消失、肌层血流信号增多，应考虑子宫内膜癌。

3.5子宫内膜炎

子宫内膜炎时内膜回声杂乱，偶伴血流信号，超声检查时注意询问临床症状（如发热、腹痛）及病史（曾有慢性内膜炎未治愈），也有助于诊断。

3.6宫腔内残留物

宫腔内残留物多有明确孕流产史，阴道超声显示为内膜强回声或不均质低回声，形态不规则，多可见病灶有血流信号分布。宫腔内有积液时表现为宫腔内混合回声，无合并感染者透声尚可，有感染者透声较差，彩色多普勒检查可无明显血流信号分布。结合病史及超声声像图表现多可明确诊断。

综上所述，当以阴道不规则流血、月经紊乱为主要临床症状的患者前来做阴道彩色超声检查时，首先应确定是否内膜（宫腔）病变，结合尿HCG及孕产史，排除早孕、流产、残留、滋养细胞疾病，再根据年龄、体征、内膜声像图表现及血流信息的数据排除占位性病变及炎性病变，最后根据内膜回声及上述各型内膜疾病的鉴别要点分辨内膜病变类型。

本文以病理诊断结果为指导，利用阴道超声检查子宫内膜的优势，收集各类子宫内膜病变的超声声像图，分析总结出特征性图像表现，并在各型子宫内膜疾病的交叉重叠影像中寻找细微差异相鉴别，达到了与广大同行分享子宫内膜各型病变的超声诊断依据的目的。

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（收稿日期：2016-10-27）