诊断比治疗更重要

肖湘生 我国第一个影像学界博士，第二军医大学长征医院影像科教授、博士生导师，从医50多年来，在胸部疾病诊断特别在肺癌诊断方面具有很深的造诣，将国内肺癌总的初诊正确率从70%左右提高到98.2%，被业内专家戏称为我国医学影像学界的“福尔摩斯”。

我国的临床医学，几千年来，以治疗为中心，在“治”字上做文章。临床医学的科研投入，绝大部分也投向了“治疗”。虽然取得了巨大成就，但总的结果耐人寻味。以恶性肿瘤为例，建国60多年来，大多数恶性肿瘤的5年生存率没有根本改善。目前肺癌总的5年生存率大约5%～7%、胃癌7.81%、Ⅳ期大肠癌3%、胰腺癌1%～5%，绝大部分癌症病人在1～3年之内死亡。

是不是我们的医生不努力，水平差，不是，我们看看最高水平。肝癌，看上海两家肝癌研究所，可以算世界最高水平了，他们在手术方法等方面突破了许多禁区，获得了最高奖励。可是他们的肝癌5年生存率与其他医院比较没有根本差异。肺癌，看上海××医院，在肺癌的化疗方面是国内顶尖水平，可是肺癌化疗病人的生存期只能以“月”计。目前，肺癌化疗的最佳方案：以铂类为主的常规化疗药和靶向治疗的平均生存期也只有12～14个月。

是不是中国医生水平差，也不是，我们看看国外的最高水平。美国肺癌的5年生存率低于15%，欧洲22个国家联合作了一个调查，调查了42种癌症，180万人，结果发现所有恶性肿瘤5年生存率没有一个超过20%。他们比中国稍微好一点的原因是他们生活水平比我们高，人们的健康意识也比我们强，看病比我们相对早。

是不是治疗不彻底？也不是。例如肺癌，曾经应用大剂量化疗，大到骨髓抑制的程度，以后再做骨髓移植，结果发现，不延长生存期，现已不再做。最彻底的部分不过器官移植了，例如肝癌的肝移植，但全国大量病例证明也不延长生存期，所以现已大大降温。由此可见，恶性肿瘤疗效差不是某一个医生甚至某一个国家的问题，而是一个方法学的问题。

假如换一种角度思考，重视诊断，提高诊断水平，结果会怎么样呢？我们把早期癌症单独统计，看其治疗效果就明白了。早期肺癌5年生存率已超過90%，早期胃癌5年生存率98.1%，Ⅰ～Ⅱ期大肠癌93%，微小胰腺癌>70%，而且这些病人5年后大多数继续生存，他们可活10年、20年甚至更长，他们的10年生存率分别为：早期胃癌93.5%，Ⅰ～Ⅱ期大肠癌85.5%，小肝癌（3厘米以下，不都是早期）的10年生存率也接近50%。从以上数据不难看出，早期癌症与中晚期癌症生存期存在天壤之别。

延长癌症病人生存期的根本出路在于早期诊断。非肿瘤性疾病的情况也类似。血栓性疾病如急性心肌梗塞、脑梗塞、肺动脉栓塞、外周血管栓塞，在两小时内明确诊断并进行溶栓治疗，疗效几乎100%，6小时内治疗，疗效大于90%，6小时以后治疗，疗效减半，12小时以后治疗，几乎无效;类风湿性关节炎如能早期诊断，虽然尚不能彻底治愈，但基本上可做到不致残，误诊了，两年内50%以上病人残废;肺结核，如能准确诊断、及时治疗，90%以上的病人在一年内痊愈，误诊了，空洞形成、播散了，尤其是形成耐药性，可能终生不愈。慢性肝炎肝硬化，在代偿期开始治疗，5年生存率可达55%，在失代偿期开始治疗，5年生存率只有14%。

可是，诊断和鉴别诊断十分困难，加上长期对诊断的忽视，诊断水平不高。有关资料显示，全世界总的误诊率约30%。网上检索国内误诊病例153000例，总的误诊率27.98%。其中恶性肿瘤60000多例，误诊率39.77%。而早期诊断更要困难得多，虽然无准确统计数据，但误诊率肯定超过50%。误诊的后果十分严重，如果良性误诊为恶性，病人就会被白开刀、白做放疗或化疗，身体和精神都会受到严重催残。如果恶性误诊为良性，就会丧失早期治疗的机会，大大缩短生存期。问题的严重性在于大家对此习以为常，因为目前大多数医院都是这种状况。

难道我们对恶性肿瘤就束手无策，无能为力了吗？当然不是。

我们讨论一下肺癌：

肺癌的发病率和死亡率都占恶性肿瘤第一位，每年全国新发病人80万例以上，比肝癌几乎多一倍。2006年，美国确诊肺癌175000例，中国人口是美国的5倍，而且肺癌主要致病因素：吸烟和大气污染，中国都比美国严重。即使发病率一样，中国每年肺癌应在87.5万例左右，肺癌预后不好，据文献报导，中国肺癌总的5年生存率不到7%（中晚期肺癌5年生存率不到5%），亟待我们去改善。目前上海肺癌病人收治仍然人满为患，由于诊断困难等原因，各个医院收治的绝大部分是中晚期病人，因此，预后很差。

如前所述，早期肺癌预后很好，可我们大多数医院收治的为什么都是中晚期病人，原因：①观念陈旧，由于我们强调“治病”，老百姓知道生了病能“治”，所以没有病（没有症状）不来治，没有体检意识，等有症状来时，为时已晚;②方法落后，近几年虽已开展了一些体检，但方法不对，大部分仍以胸片为主，可以查出中晚期肺癌，早期的多半漏诊;③水平不高，由于长期对诊断的轻视，不少医院诊断水平不高，体检或偶然发现的一些小病灶常常被误诊，从早期拖到中晚期。

我从事胸部疾病影像诊断40余年。1978年恢复研究生制度师从荣独山教授后，就全部精力从事早期肺癌诊断的研究，也已30多年。大约10年前，统计我和我的学生肺癌诊断准确率为98.2%。因此，只要政府重视，合理组织，大幅度提高肺癌诊断的准确率，从而大幅度延长肺癌病人的生存期是指日可待的。